【病案介绍】
主诉
69岁，退休教师，男性
主因:右侧肢体无力伴言语不利3个月,纳差1周入院。
现病史
患者缘于入院前3个月,无明显诱因出现右侧肢体无力件言语不利,就诊于河北医科大学第二医院,诊断为脑梗死。给予静点药物及康复治疗,仍遗留右侧肢体无力及言语不利,平素口服“丁苯肽软胶囊、奧拉西坦胶囊、瑞舒伐他汀、阿司匹林肠溶片”,遂以“脑梗死后遗症”入院。忠者自发病以来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往史既往否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：124/83mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律62次/分,各瓣膜听诊区末闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、Babinsky征(-。脑膜刺征:颈无抵抗Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头mRI:左侧基底节及左侧额叶软化灶
【其他】
【诊疗经过】
1.送检血常规、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
【病例分析】
暂给予静点：银杏叶提取物，丹参冻干活血化瘀、注射用奥美拉唑保护胃黏膜，吗丁啉增加胃肠蠕动治疗,密切观察病情变化。
病例来源：爱爱医
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