【病案介绍】
主诉
男性,65岁
精神错乱14小时。
现病史
患者入院前14小时,无明显诱因出现神错乱,表现为答非所问,短时期内记忆缺失,伴嗜睡,有步态不稳;无头痛,无呕吐,饮水无呛
咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压“160/90mHg”查头颅CT:脑干梗塞;脑动脉硬化性白质脑病。遂以“脑血栓形成入院。自发病以来,患者神志清精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往无肝炎、结核等传染病接触史;无外伤、手木及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详
查体
T：36℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语可,查体合作全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律70次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语可,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中;四肢肌力、肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:脑干梗塞;脑动脉硬化性白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
1. 脑血栓形成2.高血压病
鉴别诊断
脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊治经过
予活血化瘀，抗血小板聚集，营养脑细胞等药物治疗。
诊断结果
1. 脑血栓形成2.高血压病
病例来源：爱爱医
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