颅内感染，病毒性脑炎可能性大
周延超外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-05 15:02
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【病案介绍】
主诉
男性,22岁
发热10天,头痛5天。
现病史
患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高38.8℃，当时无咳嗽咳痰，无流涕鼻塞，无腹泻，无头痛，患者就诊于当地诊所予抗炎治疗。但体温仍高，就诊于当地县医院，5天前患者出现头痛，为全头胀痛，恶心呕吐胃内容物一次，头痛持续存在，3天前患者家属发现患者表现异常，经常出现他说要什么东西，但家属给他时他说不是那个东西。病来患者情绪淡漠，不爱说话，无抽搐发作，四肢活动正常，言语清楚。今为求进一步诊治来我院急诊，急诊以“脑炎可能性大”为诊断收入院。患者现发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气短，无腹痛腹泻，饮食睡眠可，大小便正常。
既往史
12岁患肾炎，经治疗后已经治愈。否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。否认肝炎结核等其他传染病史，否认外伤手术史，否认预防接种史。
个人史
吸烟10年，每日1盒；偶尔饮酒。
查体
T：37.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
辅助检查
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
【诊治过程】
初步诊断
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
鉴别诊断
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
诊治经过
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
诊断结果
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
【分析总结】
。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体：神清语明，精神淡漠，定向力正常，记忆力、注意力下降，查体配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，轮替试验、指鼻试验及跟膝胫试验准稳。深浅感觉粗测正常， BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L-R-),颈强(+)。
病例来源：爱爱医
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