【病案介绍】
主诉
男性,42岁,农民
左肩部外伤致疼痛、活动受限27小时
现病史
患者于入院前27小时工作时被重物砸伤左侧肩部,患者当时即感伤处疼痛难忍,不能活动,无胸闷、气短,无恶心、呕吐,当
时未行处理,今日在当地医院查DR示:左侧锁骨骨折。为进一步治疗,以“左侧锁骨骨折”收住入院。
既往史
患者既往体健,否认高血压、心脏病及糖尿病史,无肝炎、结核等传染病史,否认外伤、手术及输血史,无药物及其它过敏史,预防接种史不详。
个人史
生于原籍,久居当地,未到过流行病疫区及牧区,无传染病接触史,无冶游史。
查体
T:36.3℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:175/100mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口查体未见明显异常。颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音,心律96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软,无压痛反跳痛及腹肌紧张,叩鼓音,肠鸣音正常,无移浊。脊柱无明显侧弯及后凸畸形,诸椎体无压痛|及叩击痛,四肢查体见外科情况。生理反射正常存在,病理反射未引出。专科情况:左上肢无畸|形,左肩部轻度肿胀,触压痛明显,可触及明显骨折断端,骨质摩擦感明显,肩关节活动受限,肘关节及腕关节活动正常,远端感觉及血运正常,余肢体查体未见异常。
辅助检查
自带X线示:左侧锁骨骨折
【诊治过程】
初步诊断
[左侧锁骨骨折
鉴别诊断
肱骨外科颈骨折:患者多有肩部外伤史,外伤后肩关节活动受限,影像学及肱骨外科颈骨质不连续,结合患者主诉、查体及辅助检查,可明确诊断。
肩关节脱位:患者多有肩部外伤史,查体肩关节空虚感,影像学见肩关节自关节盂内脱出,根据患者外伤史、查体结合辅助检查,可做明确鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,在手术室臂丛麻醉下行左侧锁骨骨折切开复位内固定术,手术顺利,术后给予活血及促进骨折愈合等药物治疗,手术切口换药治疗。
诊断结果
左侧锁骨骨折
病例来源:爱爱医
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