【病案介绍】
主诉
男性,11岁,学生
车祸致头部外伤约2小时入院。
现病史
患者于入院前约2小时发生车祸致头部外伤,当时无昏迷,拨打救助电话后急救到“长城医院”查头CT示:右侧颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、右侧颞、顶骨及枕骨骨折、右颞头皮软组织肿胀,为求进一步治疗来我院入我科。患者自受伤至今无昏迷,未进食,恶心未见呕吐,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史
查体
T：36.1℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：130/75mmHg
。发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴触及肿大。头颅无畸形,右前额可见一约面积1.5x4cm皮肤擦伤破损,表面可见少量血性液体渗出,右颞部可触及一约面积3x3cm头皮血肿,未触及明显波动,压痛明显。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称无抵抗。心、肺、腹部查未见明显异常。脊柱无侧弯。**及外生殖器未见异常。四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
院外头示:右侧颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、右侧颞、顶骨及枕骨骨折、右颞头皮软组织肿胀
【诊治过程】
初步诊断
1.硬膜下血肿2.创伤性蛛网膜下腔出血3头皮血肿4.颅骨骨折
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
给予神经外科二级护理,禁食.破伤风抗毒素皮试后肌注,静点:止血、营养脑细胞
及质子泵抑制剂等药物治疗,观察患者病情变化。
诊断结果
1.硬膜下血肿2.创伤性蛛网膜下腔出血3头皮血肿4.颅骨骨折
病例来源：爱爱医
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