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椎管狭窄,骨质疏松。

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2018-09-04 21:53

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病例摘要

【基本信息】女,81岁,退休

【病案介绍】

主诉

患者20多年前查体发现盆腔包块,行彩超示:子宫肌瘤,后定期复查,彩超提示肌瘤进行性增大,无腹痛及痛经,无**流血及月经异常,未曾治疗。后患者无明显诱因出现**流血,量时多时少,似月经量,无腹痛,2017年8月23日就诊于当地医院,行**彩超示:子宫内多个低回声结节及团块,较大者左后壁约74×75×64m,界清,内回声不均,内膜厚12mm,节育器适中,提示子宫肌瘤,建议手术治疗。遂于8月25日在该院静一吸复合全身麻醉下行全子宮切除术+双侧输卵管切除术+双侧卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术,手术顺利,术后快速冰冻病理示:(子宫)子宫内膜恶性肿瘤,考虑为未分化子宫内膜肉瘤,浸润浅肌层,多发性子宫平滑肌瘤。8月30日术后 病理示:子宫平滑肌肉瘤(肿物切面面积4×2cm及碎组织体积:4×3×2cm),侵及肌壁内1/2:宫颈未见病变累及,慢性宫颈炎:增生性子宫内膜;子宫多发性平滑肌瘤(最大者直径3.5cm):免疫组化:SMA(+)、Desmin(+)、CD10(-)、Melan-A(-)、S-100(-)、K-67+,30-40%。8月31日术后病理示:(左侧)输卵管未见癌累及,(右侧)输卵管泡状附件;(左侧)卵巢未见癌侵及:(右側)卵巢见白体、未见癌累及:(左髂淋巴结)送检脂肪纤维结缔组织,已全部取材,内未见癌转移:(右髂淋巴结)(0/4)枚未见癌转移。术后恢复可。于9月3日在该院行TP方案全身化疗1周期:紫杉醇200mgd+洛铂50mgd2,无明显化疗反应。9月21日患者前往上级医院,在该院给予TI方案全身化疗3周期:多西他赛120mgdl+异环磷酰胺1.5gdl-3(具体化疗副作用不详)。现患者为求进一步治疗于11月20日治疗收住院。患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小使无异常,体重无明显下降。

现病史

患者20多年前查体发现盆腔包块,行彩超示:子宫肌瘤,后定期复查,彩超提示肌瘤进行性增大,无腹痛及痛经,无**流血及月经异常,未曾治疗。后患者无明显诱因出现**流血,量时多时少,似月经量,无腹痛,2017年8月23日就诊于当地医院,行**彩超示:子宫内多个低回声结节及团块,较大者左后壁约74×75×64m,界清,内回声不均,内膜厚12mm,节育器适中,提示子宫肌瘤,建议手术治疗。遂于8月25日在该院静一吸复合全身麻醉下行全子宮切除术+双侧输卵管切除术+双侧卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术,手术顺利,术后快速冰冻病理示:(子宫)子宫内膜恶性肿瘤,考虑为未分化子宫内膜肉瘤,浸润浅肌层,多发性子宫平滑肌瘤。8月30日术后 病理示:子宫平滑肌肉瘤(肿物切面面积4×2cm及碎组织体积:4×3×2cm),侵及肌壁内1/2:宫颈未见病变累及,慢性宫颈炎:增生性子宫内膜;子宫多发性平滑肌瘤(最大者直径3.5cm):免疫组化:SMA(+)、Desmin(+)、CD10(-)、Melan-A(-)、S-100(-)、K-67+,30-40%。8月31日术后病理示:(左侧)输卵管未见癌累及,(右侧)输卵管泡状附件;(左侧)卵巢未见癌侵及:(右側)卵巢见白体、未见癌累及:(左髂淋巴结)送检脂肪纤维结缔组织,已全部取材,内未见癌转移:(右髂淋巴结)(0/4)枚未见癌转移。术后恢复可。于9月3日在该院行TP方案全身化疗1周期:紫杉醇200mgd+洛铂50mgd2,无明显化疗反应。9月21日患者前往上级医院,在该院给予TI方案全身化疗3周期:多西他赛120mgdl+异环磷酰胺1.5gdl-3(具体化疗副作用不详)。现患者为求进一步治疗于11月20日治疗收住院。患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小使无异常,体重无明显下降。

既往史

患者20多年前查体发现盆腔包块,行彩超示:子宫肌瘤,后定期复查,彩超提示肌瘤进行性增大,无腹痛及痛经,无**流血及月经异常,未曾治疗。后患者无明显诱因出现**流血,量时多时少,似月经量,无腹痛,2017年8月23日就诊于当地医院,行**彩超示:子宫内多个低回声结节及团块,较大者左后壁约74×75×64m,界清,内回声不均,内膜厚12mm,节育器适中,提示子宫肌瘤,建议手术治疗。遂于8月25日在该院静一吸复合全身麻醉下行全子宮切除术+双侧输卵管切除术+双侧卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术,手术顺利,术后快速冰冻病理示:(子宫)子宫内膜恶性肿瘤,考虑为未分化子宫内膜肉瘤,浸润浅肌层,多发性子宫平滑肌瘤。8月30日术后 病理示:子宫平滑肌肉瘤(肿物切面面积4×2cm及碎组织体积:4×3×2cm),侵及肌壁内1/2:宫颈未见病变累及,慢性宫颈炎:增生性子宫内膜;子宫多发性平滑肌瘤(最大者直径3.5cm):免疫组化:SMA(+)、Desmin(+)、CD10(-)、Melan-A(-)、S-100(-)、K-67+,30-40%。8月31日术后病理示:(左侧)输卵管未见癌累及,(右侧)输卵管泡状附件;(左侧)卵巢未见癌侵及:(右側)卵巢见白体、未见癌累及:(左髂淋巴结)送检脂肪纤维结缔组织,已全部取材,内未见癌转移:(右髂淋巴结)(0/4)枚未见癌转移。术后恢复可。于9月3日在该院行TP方案全身化疗1周期:紫杉醇200mgd+洛铂50mgd2,无明显化疗反应。9月21日患者前往上级医院,在该院给予TI方案全身化疗3周期:多西他赛120mgdl+异环磷酰胺1.5gdl-3(具体化疗副作用不详)。现患者为求进一步治疗于11月20日治疗收住院。患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小使无异常,体重无明显下降。

查体

T:36.6℃,P:60次/分,R:18次/分,BP:140/80mmHg
患者20多年前查体发现盆腔包块,行彩超示:子宫肌瘤,后定期复查,彩超提示肌瘤进行性增大,无腹痛及痛经,无**流血及月经异常,未曾治疗。后患者无明显诱因出现**流血,量时多时少,似月经量,无腹痛,2017年8月23日就诊于当地医院,行**彩超示:子宫内多个低回声结节及团块,较大者左后壁约74×75×64m,界清,内回声不均,内膜厚12mm,节育器适中,提示子宫肌瘤,建议手术治疗。遂于8月25日在该院静一吸复合全身麻醉下行全子宮切除术+双侧输卵管切除术+双侧卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术,手术顺利,术后快速冰冻病理示:(子宫)子宫内膜恶性肿瘤,考虑为未分化子宫内膜肉瘤,浸润浅肌层,多发性子宫平滑肌瘤。8月30日术后 病理示:子宫平滑肌肉瘤(肿物切面面积4×2cm及碎组织体积:4×3×2cm),侵及肌壁内1/2:宫颈未见病变累及,慢性宫颈炎:增生性子宫内膜;子宫多发性平滑肌瘤(最大者直径3.5cm):免疫组化:SMA(+)、Desmin(+)、CD10(-)、Melan-A(-)、S-100(-)、K-67+,30-40%。8月31日术后病理示:(左侧)输卵管未见癌累及,(右侧)输卵管泡状附件;(左侧)卵巢未见癌侵及:(右側)卵巢见白体、未见癌累及:(左髂淋巴结)送检脂肪纤维结缔组织,已全部取材,内未见癌转移:(右髂淋巴结)(0/4)枚未见癌转移。术后恢复可。于9月3日在该院行TP方案全身化疗1周期:紫杉醇200mgd+洛铂50mgd2,无明显化疗反应。9月21日患者前往上级医院,在该院给予TI方案全身化疗3周期:多西他赛120mgdl+异环磷酰胺1.5gdl-3(具体化疗副作用不详)。现患者为求进一步治疗于11月20日治疗收住院。患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小使无异常,体重无明显下降。

辅助检查

患者20多年前查体发现盆腔包块,行彩超示:子宫肌瘤,后定期复查,彩超提示肌瘤进行性增大,无腹痛及痛经,无**流血及月经异常,未曾治疗。后患者无明显诱因出现**流血,量时多时少,似月经量,无腹痛,2017年8月23日就诊于当地医院,行**彩超示:子宫内多个低回声结节及团块,较大者左后壁约74×75×64m,界清,内回声不均,内膜厚12mm,节育器适中,提示子宫肌瘤,建议手术治疗。遂于8月25日在该院静一吸复合全身麻醉下行全子宮切除术+双侧输卵管切除术+双侧卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术,手术顺利,术后快速冰冻病理示:(子宫)子宫内膜恶性肿瘤,考虑为未分化子宫内膜肉瘤,浸润浅肌层,多发性子宫平滑肌瘤。8月30日术后 病理示:子宫平滑肌肉瘤(肿物切面面积4×2cm及碎组织体积:4×3×2cm),侵及肌壁内1/2:宫颈未见病变累及,慢性宫颈炎:增生性子宫内膜;子宫多发性平滑肌瘤(最大者直径3.5cm):免疫组化:SMA(+)、Desmin(+)、CD10(-)、Melan-A(-)、S-100(-)、K-67+,30-40%。8月31日术后病理示:(左侧)输卵管未见癌累及,(右侧)输卵管泡状附件;(左侧)卵巢未见癌侵及:(右側)卵巢见白体、未见癌累及:(左髂淋巴结)送检脂肪纤维结缔组织,已全部取材,内未见癌转移:(右髂淋巴结)(0/4)枚未见癌转移。术后恢复可。于9月3日在该院行TP方案全身化疗1周期:紫杉醇200mgd+洛铂50mgd2,无明显化疗反应。9月21日患者前往上级医院,在该院给予TI方案全身化疗3周期:多西他赛120mgdl+异环磷酰胺1.5gdl-3(具体化疗副作用不详)。现患者为求进一步治疗于11月20日治疗收住院。患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小使无异常,体重无明显下降。

【诊治过程】

初步诊断

患者20多年前查体发现盆腔包块,行彩超示:子宫肌瘤,后定期复查,彩超提示肌瘤进行性增大,无腹痛及痛经,无**流血及月经异常,未曾治疗。后患者无明显诱因出现**流血,量时多时少,似月经量,无腹痛,2017年8月23日就诊于当地医院,行**彩超示:子宫内多个低回声结节及团块,较大者左后壁约74×75×64m,界清,内回声不均,内膜厚12mm,节育器适中,提示子宫肌瘤,建议手术治疗。遂于8月25日在该院静一吸复合全身麻醉下行全子宮切除术+双侧输卵管切除术+双侧卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术,手术顺利,术后快速冰冻病理示:(子宫)子宫内膜恶性肿瘤,考虑为未分化子宫内膜肉瘤,浸润浅肌层,多发性子宫平滑肌瘤。8月30日术后 病理示:子宫平滑肌肉瘤(肿物切面面积4×2cm及碎组织体积:4×3×2cm),侵及肌壁内1/2:宫颈未见病变累及,慢性宫颈炎:增生性子宫内膜;子宫多发性平滑肌瘤(最大者直径3.5cm):免疫组化:SMA(+)、Desmin(+)、CD10(-)、Melan-A(-)、S-100(-)、K-67+,30-40%。8月31日术后病理示:(左侧)输卵管未见癌累及,(右侧)输卵管泡状附件;(左侧)卵巢未见癌侵及:(右側)卵巢见白体、未见癌累及:(左髂淋巴结)送检脂肪纤维结缔组织,已全部取材,内未见癌转移:(右髂淋巴结)(0/4)枚未见癌转移。术后恢复可。于9月3日在该院行TP方案全身化疗1周期:紫杉醇200mgd+洛铂50mgd2,无明显化疗反应。9月21日患者前往上级医院,在该院给予TI方案全身化疗3周期:多西他赛120mgdl+异环磷酰胺1.5gdl-3(具体化疗副作用不详)。现患者为求进一步治疗于11月20日治疗收住院。患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小使无异常,体重无明显下降。

鉴别诊断

本病可与腰部损伤相鉴别,腰部损伤有明显外伤史,本病人无外伤史,结合临床症状,体征及腰椎CT检查,可明确诊断。

诊断结果

椎管狭窄症,骨质疏松症。

【其他】


【诊疗经过】 1.完善入院相关检查。2.II级护理。 3.请上级医师看病人,明确诊断。4.对症治疗。中药熏蒸治疗。
【病例分析】 1.腰痛伴右下肢疼痛,活动受限10天余。 2.脊柱胸椎后凸畸形。腰椎曲度变直,腰3.4腰4.5棘间压痛(+),右侧椎旁压痛(+),叩击痛(+),单髋后伸实验右侧(+),有疼痛感向右下肢放射至右小腿后外侧。右侧梨状肌下缘压痛(+)。跟臀实验(+)。屈颈实验(+)。右下肢直腿抬高及加强实验(+)约40°。右下肢肌力W级,右踝及趾背伸力减弱。踝反射,膝腱反射正常。右侧小腿后外侧皮肤感觉异常。腰椎活动明显受限。 .腰椎CT提示:1.腰3.4腰4.5腰椎间盘膨出。2.腰椎退行性改变。精结合临床。

病例来源:爱爱医

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李玉波 妇产科综合主治医师

建议保守治疗,营养加锻炼,严重时在考虑手术