主诉

摔伤致腰部疼痛伴活动不适4天。

现病史

患者4天前在养老院下地时摔倒，当时昏迷，清醒后回忆不能，不敢活动，无大小便失禁，无四肢湿冷，无头痛、头晕、恶心呕吐，无腹痛、腹胀，未予特殊处理。平日变换体位时感疼痛加重。今为求诊治来院，门诊经询问病史及查体，行影像学检查后以“1.腰椎压缩性骨折？2.老年性骨质疏松症”收入院。患者自伤后无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无二便失禁，饮食差。

既往史

高血压20余年，未规律服药，最高可达170/100mmHg，偶感头晕。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：74次/分，R：16次/分，BP：144/85mmHg
一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率69次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：驼背畸形，胸腰段压痛、叩击痛，无放射痛，腰部活动受限，双下肢肌力V级，肌张力正常，膝腱反射及跟腱反射减弱。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2020-06-13 磁共振腰椎：1.T12及L1椎体异常信号，符合压缩性骨折（T12为陈旧性骨折）MRI表现；2.符合腰椎退行性变，L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘轻度膨出MRI表现。

初步诊断

1.腰椎压缩性骨折？2.老年性骨质疏松症 3.高血压病 4.脑震荡？

诊断依据

1.老年女性，腰部外伤史。 

2.驼背畸形，胸腰段压痛、叩击痛，无放射痛，腰部活动受限，双下肢肌力V级，肌张力正常，膝腱反射及跟腱反射减弱。余肢体未见明显异常。 

3.2020-06-13 磁共振腰椎：1.T12及L1椎体异常信号，符合压缩性骨折（T12为陈旧性骨折）MRI表现2.符合腰椎退行性变，L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘轻度膨出MRI表现。

鉴别诊断

1.急性腰扭伤：多为腰部用力过度或体位不正闪扭所致，无纵向叩击痛和后凸畸形；X线摄片检查可明确诊断。 

2.椎体转移瘤：疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤，X线片可见椎体溶骨性破坏。

诊治经过

2020-06-13入院后完善各项基本检查，2020-06-14 CT检查南S:腰椎椎体S(重建),胸部S(平扫)：1.右肺结节，建议随访复查2.考虑肺内慢性炎症3.冠状动脉钙化灶4.部分肋骨改变，请结合临床5.甲状腺改变，建议超声检查6.符合胸12腰1压缩性骨折CT表现（T12为陈旧性骨折）7.胸腰椎退行性变。2020-06-13 彩超检查:彩超心脏(左心功能测定TDI)(常规)：左室舒张功能减退 主动脉瓣硬化并轻度反流 二尖瓣轻度反流2020-06-13 磁共振腰椎：1.T12及L1椎体异常信号，符合压缩性骨折（T12为陈旧性骨折）MRI表现2.符合腰椎退行性变，L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘轻度膨出MRI表现。2020-06-15 凝血六项：纤维蛋白原 4.03 g/L，2020-06-14 血常规住院：白细胞 10.11×10^9/L、淋巴细胞比率 10.30 %、中性细胞比率 84.90 %、淋巴细胞数 1.04×10^9/L、中性细胞数 8.59×10^9/L、血小板 118.00×10^9/L。排除手术禁忌，于2020-06-15在局部麻醉下行经皮椎体成形术，术后给予预防感染及消肿止痛药物治疗。术后给予曲马多缓释片止痛，碳酸钙、仙灵骨葆、鲑降钙素抗骨质疏松治疗。2020-06-17出院时患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。伤口敷料清洁，无渗出，趾端血运感觉良好，今日自动出院。

诊断结果

1.腰椎压缩骨折（L1）2.陈旧性胸椎压缩性骨折（T12）3.胸腰椎退行性变；4.慢性肺炎；5.冠状动脉钙化灶；6.左室舒张功能减退；7.主动脉瓣硬化并轻度反流；8.二尖瓣轻度反流；9.腰椎间盘膨出；10.右肺结节

骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，其中骨质疏松椎体压缩性骨折（OVCF）是最常见的一类骨质疏松性骨折。OVCF患者大多无明显外伤史或仅轻微外伤，但该类患者骨强度很低，肌力和平衡性较差，在OVCF得到治疗后，日常生活仍需加强管理，预防跌倒所致的OVCF。骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻或无明显外伤史，易漏诊或误诊为腰背肌劳损。症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。卧床休息 3-4 周，腰背部垫软枕。下地活动时建议佩戴支具。对症治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。降钙素可减少骨折后急性骨丢失，也可在一定程度上缓解骨折后急性骨痛。非手术治疗无效、疼痛明显; 不宜长时间卧床者;不稳定压缩骨折; 骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死; 能耐受手术。治疗方法：可选经皮椎体后凸成形术(PKP)或经皮椎体成形术(PVP)，建议术中活检。有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者，以及不适合微创手术的不稳定骨折患者，可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术，以增强内固定的稳定性。