【病案介绍】
主诉
腰痛伴双下肢疼痛，活动受限加重半个月
现病史
该病人于4年前无明显诱因及外伤史出现腰痛症状，逐渐加重，劳累后尤为明显，休息后腰痛减轻。未加注意，渐渐出现双下肢疼痛麻木。未经系统治疗，理疗及口服药物均能缓解。近半个月病人腰痛伴双下肢疼痛，活动受限症状明显加重，行走困难伴间歇性跛行。曾到辽宁医院就诊行腰椎CT检查，未治疗。为求进一步诊治，今日来我院门诊就诊，经腰椎CT检查诊断:腰4.5腰5骶1间盘突出伴椎管狭窄，腰椎退行性变，以“腰椎管狭窄，骨质疏松症”收入骨科治疗。
既往史
中老年女性，既往身体状况良好，生活自理。否认食物药物过敏史。否认肝炎结核史。病史。2008年行胆囊切除术，无输血史。否认大外伤史。否认高血压及糖尿病病史。正常预防接种。
查体
T：36.6℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
T:36.6℃,P:88次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。查体:T:36.6C,P:88次/分，R:18次/分，BP:120/80mmhg。腰椎曲度变直，腰4.5腰5骨低1棘间压痛(+),椎旁压痛(+),叩击痛(+)，有疼痛麻木感向双下肢放射至小腿后外侧。双下肢直腿抬高及加强实验(+)左40°右45°。单髋后伸实验(+)。左侧梨状肌下缘压痛(+)。跟臀实验(+)。屈颈实验(+)。挺腹实验(+)。双下肢肌力正常，膝腱反射正常。双侧小腿前外侧及足内侧皮肤感觉麻木。无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常。腰椎活动明显受限。
辅助检查
辅助诊断:腰椎CT:腰4.5腰5骶1间盘突出伴椎管狭窄，腰椎退行性变。
【诊治过程】
初步诊断
椎管狭窄，骨质疏松
鉴别诊断
本病与腰部损伤相鉴别，腰部损伤有明显外伤史，本病人无外伤史，结合临床症状，体征及腰椎CT检查,可明确诊断。
诊治经过
1.完善入院相关检查。2.II级护理。
3.请上级医师看病人，明确诊断。
4.对症活血通络，止痛，抗骨质疏松治疗。中药熏蒸。
诊断结果
椎管狭窄，骨质疏松
【分析总结】
1.腰痛伴双下肢疼痛，活动受限加重半个月。
2.腰椎曲度变直，腰4.5腰5骶1棘间压痛(+)，椎旁压痛(+),叩击痛(+)，有疼痛麻木感向双下肢放射至小腿后外侧。双下肢直腿抬高及加强实验(+)左40°右45*。单髋后伸实验(+)。左侧梨状肌下缘压痛(+)。跟臀实验(+)。屈颈实验(+)。挺腹实验(+)。双下肢肌力正常，膝腱反射正常。双侧小腿前外侧及足内侧皮肤感觉麻木。无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常。腰椎活动明显受限。
3.腰椎CT:腰4.5腰5骶1间盘突出伴椎管狭窄，腰椎退行性变。
该病主要以阵痛，缓解下肢麻木症状为主要治疗目的。待疼痛缓解，神经根水肿情况缓解。二期康复，功能训练。加强腰背部肌肉。预防复发。
病例来源：爱爱医
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