【病案介绍】
主诉
男性,63岁,
右侧肢体无力一天，加重一小时
现病史
患者无明显于一天前突然右侧肢体无力，当时测量血压190/100mmhg，自服降压药拜新同治疗，血压稳定了，肢体无力症状稍有缓解，今晨起床后，右侧肢体无力症状进一步加重，右手不能持物，行走不稳，急来我院就诊，门诊查头ct示：双侧基底节区低密度影，腔隙性脑梗塞，建议进一步查MR，门诊以脑梗塞收入我科，病后无发热，无恶心呕吐，无意识障碍，无二便失禁。
既往史
高血压”病史10余年，平素口服拜新同30mg，日1次口服，血压控制在150-160/80-90mmhg左右；“冠心病”病史2年。否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史，无药物过敏史。
查体
T：36.2℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：150/80mmHg
。神清语明，发育正常，形体适中，扶入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心律68次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级，生理反射存在,Babinski左（-）右（-）。
辅助检查
。神清语明，发育正常，形体适中，扶入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心律68次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级，生理反射存在,Babinski左（-）右（-）。
【诊治过程】
初步诊断
。神清语明，发育正常，形体适中，扶入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心律68次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级，生理反射存在,Babinski左（-）右（-）。
鉴别诊断
。神清语明，发育正常，形体适中，扶入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心律68次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级，生理反射存在,Babinski左（-）右（-）。
诊治经过
内科二级护理，低盐低脂饮食，测血压日二次，给予改善循环，降压，抗凝，营养脑神经治疗
诊断结果
1.脑梗塞
2.高血压病3级极高危
病例来源：爱爱医
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