摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗塞一例

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更新时间:2018-09-01 16:47

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病例摘要

【基本信息】男,63岁

【病案介绍】

主诉

男性,63岁,
右侧肢体无力一天,加重一小时

现病史

患者无明显于一天前突然右侧肢体无力,当时测量血压190/100mmhg,自服降压药拜新同治疗,血压稳定了,肢体无力症状稍有缓解,今晨起床后,右侧肢体无力症状进一步加重,右手不能持物,行走不稳,急来我院就诊,门诊查头ct示:双侧基底节区低密度影,腔隙性脑梗塞,建议进一步查MR,门诊以脑梗塞收入我科,病后无发热,无恶心呕吐,无意识障碍,无二便失禁。

既往史

高血压”病史10余年,平素口服拜新同30mg,日1次口服,血压控制在150-160/80-90mmhg左右;“冠心病”病史2年。否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。

查体

T:36.2℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:150/80mmHg
。神清语明,发育正常,形体适中,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律68次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力IV级,左侧肢体肌力V级,生理反射存在,Babinski左(-)右(-)。

辅助检查

。神清语明,发育正常,形体适中,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律68次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力IV级,左侧肢体肌力V级,生理反射存在,Babinski左(-)右(-)。

【诊治过程】

初步诊断

。神清语明,发育正常,形体适中,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律68次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力IV级,左侧肢体肌力V级,生理反射存在,Babinski左(-)右(-)。

鉴别诊断

。神清语明,发育正常,形体适中,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律68次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力IV级,左侧肢体肌力V级,生理反射存在,Babinski左(-)右(-)。

诊治经过

内科二级护理,低盐低脂饮食,测血压日二次,给予改善循环,降压,抗凝,营养脑神经治疗

诊断结果

1.脑梗塞 2.高血压病3级极高危

【分析总结】


用药上奥扎格雷钠250ml、脑苷肌肽6ml静点日一次,口服拜新同30mg,阿司匹林100mg抗血小板,奥扎格雷用一定看血压,血压要在160/80mmhg以下比较安全,如果血压高于收缩压高于180,使用这个药物容易出血

病例来源:爱爱医

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