摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性支气管炎

发布人:

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-31 14:21

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病例摘要

【基本信息】男,69岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,69岁,农民
发热伴阵发性咳嗽、咳痰4天入院。

现病史

患者缘于入院前4天,因着凉感冒后出现发热,体温38.0℃,无寒颤,发冷,件咳嗽、咳痰,呈阵发性,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无明显头痛,觉头晕晕沉沉,食欲一般,无恶心、呕吐,在家静点药物(具体不详)治疗4天,效果不佳,仍咳嗽、咳痰,鼻塞、流涕,无发热,为进一步诊治而来我院胸片示:支气管炎。以“急性支气管炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食可,睡眠较好,大小便如常。

既往史

既往高血压病史1年,高时血压143/96mmHg,间断口服“卡托普利”治疗,一般情况可;无冠心病及糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史。

查体

T:37.7℃,P:59次/分,R:18次/分,BP:150/85mmHg
。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律59次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病 理反射未引出。

辅助检查

胸片示:支气管炎

【诊治过程】

初步诊断

1.急性支气管炎;2.高血压1级。

鉴别诊断

肺癌:患者咳嗽咳痰症状明显,听诊肺部无异常呼吸音,胸部ct可以鉴别。

诊治经过

1.急性支气管炎护理常规,二级护理;2.普食饮食;3.进一步检查:血尿常规血脂、血糖、电解质等检查,待结果

诊断结果

1.急性支气管炎;2.高血压1级。

【分析总结】


治疗方案:静点头孢曲松钠、清开灵等药物对症治疗,密切注意病情变化。

病例来源:爱爱医

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