【病案介绍】
主诉
女性,61岁岁,农民
头痛、恶心2天入院。
现病史
患者入院前2天,无明显诱因出现头痛,呈持续性,阵发性加重,伴恶心,有纳差,无呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;
无咳嗽、咳痰,无返酸、烧心、嗳气,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压“210/125mmHg”,头颅CT:蛛网膜下腔出血遂以“蛛网膜下腔出血”收入院。自本次发病以来,精神较差,食欲减退,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病病史1年,最高达210/125mmHg,规律口服“硝苯地平缓释片”治疗,血压控制可;冠状
动脉粥样硬化性心脏病史1年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手木及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T:36.7℃,P:58次/分,R:18次/分,BP:150/70mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律58次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, ernie征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
辅助检查:头颅CT:蛛网膜下腔出血
【诊治过程】
初步诊断
1.蛛网膜下腔出血;2.高血压3级(极高危)
鉴别诊断
脑出血:患者多有高血压病史,发病急骤,多在情绪激动或者劳累后发病,出血严重者可出现双侧,瞳孔不等大,呕吐等症状,头ct可鉴别
诊治经过
送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药
诊断结果
1.蛛网膜下腔出血;2.高血压3级(极高危)
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