【病案介绍】
主诉
男性.61岁农民
主因:间断发热5天入院。
现病史
患者缘于入院前5天,无明显诱因出现发热,体温最高“41℃”,伴咳嗽、咴痰,为白色粘痰,就诊于当地诊所给予肌注药物治疗,药效后体温复升,无胸疼,无喘息、气短,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。今为进一步诊治而来我院,查胸部C示:右肺下叶大叶性肺炎·两肺多发结节钙化影·右侧胸腔积液·肺气肿;以“大叶性肺炎”收入我院。自发病以来,精神饮食及睡眠均欠佳,大小便如常。
既往史
既往发现高血压病史20余年,血压高达“170/90mmHg”,未行降压药物治疗;否认糖乐病、慢性支气管炎等慢性病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
T：398℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：171/95mmHg
神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律92次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示:右肺下叶大叶性肺炎·两肺多发结节钙化影右侧胸腔积液肺气肿
【诊治过程】
初步诊断
1.大叶性肺炎;2.右侧胸腔积液;3.肺气肿;4.高血压2级
鉴别诊断
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。
诊断结果
1.大叶性肺炎;2.右侧胸腔积液;3.肺气肿;4.高血压2级
【其他】
【诊疗经过】
1.大叶性肺炎护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:血尿常规、血涂片、血脂、血糖、肝肾功能
等,待结果指导进一步临床诊疗
【病例分析】
治疗方案:静点阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、盐酸溴已新以及维生素C、维生素B6、17AA等药物治疗,密观病情变化。
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