【病案介绍】
主诉
女性,61岁,农民
咳嗽、咳痰2天入院。
现病史
患者缘于入院前2天无明诱因出现咳嗽,咳黄痰,呈阵发性,不伴发热、盗汗,无喘息、气短,伴头痛,无恶心、呕吐,无头晕,伴有腹泻,质稀,次数无增加,不伴腹痛。自行口服药物治疗,症状缓解不明显。今为进一步诊治而来我院就诊,查胸片DR示:支气管炎，遂以“肺部感染”收入院。自发病以来,患者精神一般,饮食及睡眠可,大便质稀,次数无增加,小便
既往史
既往否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病病史,无肝炎、结核等慢性传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：38.1℃，P：79次/分，R：21次/分，BP：130/80mmHg
。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律79次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片DR示:支气管炎
【诊治过程】
初步诊断
肺部感染。
鉴别诊断
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。
诊治经过
1.肺部感染护理常规,二级护理;2.普食;3.进一步检查血尿常规、血脂血糖、肝肾功能、电解质等,待结果指导进一步临床诊疗;
诊断结果
肺部感染。
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