冠心病一例
发布人：
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-08-23 11:51
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【病案介绍】
主诉
患者女性76岁退休
间断性胸痛，胸闷三年，加重一周
现病史
症见:胸闷、胸痛、气短、乏力、头晕、头痛，活动后症状加重，双膝关节疼痛，饮食睡眠可，二便尚可。
老年女性，高血压病史10年，血压控制尚可，脑梗塞病史2年。症见:胸闷、胸痛、气短、乏力、头晕、头痛，活动后症状加重，双膝关节疼痛，饮食睡眠可，二便尚可。
既往史
老年女性，高血压病史10年，血压控制尚可，脑梗塞病史2年。症见:胸闷、胸痛、气短、乏力、头晕、头痛，活动后症状加重，双膝关节疼痛，饮食睡眠可，二便尚可。
查体
T：36.0℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
mHg，面色无华，两肺呼吸音粗，未闻及哕音，心界不大，心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，舌质紫，苔薄
白，脉沉细。
辅助检查
血糖测定心肌酶谱测定肾功四项测定凝血四项测定，血常规测定未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
3级高血压病极高危组
鉴别诊断
西医鉴别诊断本病应与心肌梗塞相鉴别，心肌梗塞疼痛剧烈，服用硝酸甘油不能缓解，心电图可见动态演变过程，故可相鉴别。
诊断结果
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
3级高血压病极高危组
【其他】
【诊疗经过】
抗血小板聚集，阿司匹林肠溶片100mg日一次口服，
(2)降压，酒石酸美托格尔片25mg日二次口服，
营养心肌磷酸肌数钠19+0.外氧化铂注射预100m日一次静争脉输液
扩冠。单确酸异山梨酷20mg+5%葡萄糖注射液100m日一次缓慢酒往:
关心丹参满丸10粒日三次口服:
C5)调脂稳定斑块，阿托伐他汀钙片20mg日一次口服，
、完善相关检查，
16。请上级医师查看病人，向患者家属交代病情。
【病例分析】
中医辨病辩证依据:患者以胸闷、胸背痛为主症，属中医“胸痹病”范畴，患者高龄，肾精亏虚，气血衰败，致气血运行不畅，瘀血阻滞胸中，故可见胸闷、胸背痛;四肢血脉运行不畅，故可见膝关节疼痛，舌质紫、苔薄白、脉沉细均为气虚血瘀证之象。
1，老年病科入院常规，
2、一级护理，低盐低脂饮食:
(拟用血府逐瘀畅加减。方药如下。
黄芪B0g丹参158白木208当归20g
川莒20g赤药15g桃仁10g红花10g
生地10g牛膝15gI柴胡15桔梗15g
枳壳20g甘草10g
5服m1，早晚分服。
(2)活血化瘀，改善循环。丹参川芎嗪注射液10m1+0.9%氧化钠往射100m一一次静脉输液
病例来源：爱爱医
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