肾功能不全一例
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-08-23 10:19
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【病案介绍】
主诉
女74岁
周身倦怠乏力5年，加重2天
现病史
患者于5年前因乏力、双下肢浮肿就诊于县中心医院，经检查尿蛋白2+、肌酐及尿素氮偏高诊断为慢性肾功能不全，经过住院治疗后，病情稳定，出院后医嘱开始口服中药治疗，病情时好时坏，2天前周身乏力症状进一步加重，今晨来我院就诊，门诊以“慢性肾功能不全”之诊断收入我病区。现症见：周身倦怠乏力，腰酸膝软，怯寒神疲，心悸，纳少腹胀，兼见大便不实，小便量少，夜眠欠佳。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。
既往史
糖尿病病史10年，现使用胰岛素控制，高血压病12年，血压最高达180/110mmHg，未系统监测及用药，现血压控制尚可；贫血半年，否认冠心病病史；无肝炎、结核等传染病史。无外伤史、手术史。预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
神清语明，面色萎黄，形体适中，发育正常，平车推入病室，查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，睑结膜色淡，巩膜无黄染。口唇无发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕（-），双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界叩之不大，心律86次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁指压痕（-），无压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧上、中输尿管区压痛（-），肝脾肋下未触及。双肾区叩痛（+），移动性浊音（+），双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（+），双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
肾功能：尿素氮33.4mmol/l肌酐968umol/l
【诊治过程】
初步诊断
1、慢性肾功能不全CKD5期2、高血压病3级极高危3、肾性贫血4、2型糖尿病
鉴别诊断
该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症，故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别
诊断结果
1、慢性肾功能不全CKD5期2、高血压病3级极高危3、肾性贫血4、2型糖尿病
【其他】
【诊疗经过】
内科二级护理，低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食。日一次测血压。完善相关入院检查，明确诊断。血液透析，一周2次。予重组人促红素注射液4000IU周三次皮下注射治疗肾性贫血。低分子肝素钠5000IU每周三次透析时用于防止下肢静脉血栓形成。予改善肾功能治疗。左卡尼汀5ml加入0.9%氯化钠20ml日一次静推。托拉塞米20ml加入0.9%氯化钠20ml日一次静推以利尿治疗。口服苯磺酸氨氯地平片5mg日一次降压，皮下注射诺和锐30胰岛素控制血糖。
【病例分析】
慢性肾功能不全（CRF）分为四期：血肌酐指标肾功能不全代偿期：Cre133-177μmol/L；氮质血症期：Cre177-451μmol/L；肾功能衰竭期：Cre451-707μmol/L；尿毒症期：Cre＞707μmol/L
病例来源：爱爱医
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