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肾功能不全一例

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2018-08-23 10:19

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病例摘要

【基本信息】女,74岁

【病案介绍】

主诉

女74岁
周身倦怠乏力5年,加重2天

现病史

患者于5年前因乏力、双下肢浮肿就诊于县中心医院,经检查尿蛋白2+、肌酐及尿素氮偏高诊断为慢性肾功能不全,经过住院治疗后,病情稳定,出院后医嘱开始口服中药治疗,病情时好时坏,2天前周身乏力症状进一步加重,今晨来我院就诊,门诊以“慢性肾功能不全”之诊断收入我病区。现症见:周身倦怠乏力,腰酸膝软,怯寒神疲,心悸,纳少腹胀,兼见大便不实,小便量少,夜眠欠佳。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。

既往史

糖尿病病史10年,现使用胰岛素控制,高血压病12年,血压最高达180/110mmHg,未系统监测及用药,现血压控制尚可;贫血半年,否认冠心病病史;无肝炎、结核等传染病史。无外伤史、手术史。预防接种史不详。

查体

T:36.3℃,P:86次/分,R:18次/分,BP:140/80mmHg
神清语明,面色萎黄,形体适中,发育正常,平车推入病室,查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点,周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜色淡,巩膜无黄染。口唇无发绀,咽不赤,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕(-),双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,心界叩之不大,心律86次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁指压痕(-),无压痛,无反跳痛及肌紧张,双侧上、中输尿管区压痛(-),肝脾肋下未触及。双肾区叩痛(+),移动性浊音(+),双上肢指压痕(-),双下肢指压痕(+),双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

肾功能:尿素氮33.4mmol/l肌酐968umol/l

【诊治过程】

初步诊断

1、慢性肾功能不全CKD5期2、高血压病3级极高危3、肾性贫血4、2型糖尿病

鉴别诊断

该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症,故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别

诊断结果

1、慢性肾功能不全CKD5期2、高血压病3级极高危3、肾性贫血4、2型糖尿病

【其他】


【诊疗经过】 内科二级护理,低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食。日一次测血压。完善相关入院检查,明确诊断。血液透析,一周2次。予重组人促红素注射液4000IU周三次皮下注射治疗肾性贫血。低分子肝素钠5000IU每周三次透析时用于防止下肢静脉血栓形成。予改善肾功能治疗。左卡尼汀5ml加入0.9%氯化钠20ml日一次静推。托拉塞米20ml加入0.9%氯化钠20ml日一次静推以利尿治疗。口服苯磺酸氨氯地平片5mg日一次降压,皮下注射诺和锐30胰岛素控制血糖。
【病例分析】 慢性肾功能不全(CRF)分为四期:血肌酐指标肾功能不全代偿期:Cre133-177μmol/L;氮质血症期:Cre177-451μmol/L;肾功能衰竭期:Cre451-707μmol/L;尿毒症期:Cre>707μmol/L

病例来源:爱爱医

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