【病案介绍】
主诉
女46岁职员
胸闷、喘促伴心悸3天
现病史
该患于3天前,无明显诱因出现胸闷、喘促伴心悸,今日起床后心慌加重,急来我院就诊,查心电图示:房颤。最高心律达210次/分,口服倍他乐克,心悸症状略减轻,为求进一步诊治来我院,门诊以“心律失常”收入院。病来无发热、无剧烈胸痛等。现症见:频发心慌、气短,胸闷,喘促,饮食、睡眠欠佳,二便正常。
既往史
高血压病”病史10年,最高达180/100mmhg,口服缬沙坦降压,未监测血压;“房颤”病史3余年;平素口服倍他乐克25mg,日二次口服。否认糖尿病病史,否认吸烟史;否认饮酒史,否认肝炎,结核等传染病史,否认外伤,否认输血史,预防接种史不祥。
查体
T:36.5℃,P:86次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg
神清,语明,应答切题,发育正常,营养中等,平车推入病室,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染泽正常,无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常,五官端正,双瞳孔等大正圆,对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中,颈软,气管居中,无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动,胸廓双侧对称,双肺呼吸音粗,右肺底闻及水泡音,心音低钝,律整,率86次/分,各瓣膜听诊区未可闻杂音,腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图:窦性心律,房性早搏
【诊治过程】
初步诊断
1、心律失常
阵发性房颤
心功能不全
心功能Ⅲ级
2、高血压病3级(极高危)
鉴别诊断
主动脉夹层:疼痛性质更剧烈,持续不缓解,常伴血压升高,超声及CTA检查可以鉴别。
诊断结果
1、心律失常
阵发性房颤
心功能不全
心功能Ⅲ级
2、高血压病3级(极高危)
病例来源:爱爱医
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