主诉

病人男，47岁，黑龙江人。
咳嗽，咳痰。一周。加重，伴发热三天，于2018年7月9日九时，零二分，由门诊部病房。

现病史

该患于1周前无明显诱因出现咳嗽、咳淡黄色粘稠痰，伴有鼻衄。7月4日因症状未缓解，于哈尔滨市第二医院耳鼻喉科行血常规检查提示白细胞及中性粒细胞升高，遂服用头孢氨苄抗感染治疗。近3日，患者自觉咳嗽、咳痰较前加重，且偶有夜间发热，体温最高38℃。7月8日于哈尔滨医科大学附属第四医院行胸部CT，提示左肺下叶炎症。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收入我科。病程中患者精神状态尚可，饮食正常，二便尚可，睡眠尚可，体重减轻约5斤。

既往史

痛风病史10年。否认高血压、冠心病病史、糖尿病，否认肝炎、否认结核等传染病史，否认药物及其他过敏史。否认手术、外伤及输血史。预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统无咯血史、无发绀、无结核病人接触史。 循环系统无心悸、无胸痛、无浮肿、无晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸嗳气史，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、无肝、脾、淋巴结肿大。 内分泌系统及代谢痛风病史10年。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折及脱臼史。

查体

T：36.2℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：127/89mmHg
NRS：0。 一般状态稍差，正常面容，营养中等，发育正常，表情自如，自主**，神志清楚，语言流利，呼吸略促，查体合作，步入病房。 皮肤、黏膜全身皮肤及黏膜无黄染。无皮下出血点，未见肝脏及蜘蛛痣。 淋巴结颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。 头部无畸形，头发浓密，分布均匀。 眼无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无水肿、充血，无震颤，运动自如。双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射存在。 耳耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻通畅，外形正常，鼻翼无煽动，鼻腔通畅，无鼻塞及流涕，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。 口口唇无发绀，无龋齿、无义齿、无缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡白，伸舌居中无震颤，咽后壁无充血，扁桃体未触及肿大，发音正常无嘶哑。 颈部颈软，无抵抗。两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，无肝颈静脉回流征，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。 胸部胸廓无畸形，**两侧对称，呼吸节律规整。 肺部 视诊呼吸运动正常，肋间隙等宽。 触诊双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间。 听诊双肺听诊呼吸音增粗，左肺偶可闻及少量干啰音。 心脏 视诊心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动在第五肋间左锁中线内0.5cm。 触诊未触及震颤，无心包摩擦感。 叩诊相对浊音界如下： 右侧（cm）肋间左侧（cm） 2.5Ⅱ2.5 3.5Ⅲ3.5 4.5Ⅳ5.5 Ⅴ7.5 注：左锁中线距前正中线8cm。 听诊心律齐，心律105次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管 挠动脉：弹性尚可，节律正常，无奇脉及交替脉。 周围血管征：无毛细血管搏动征，未触及水冲脉，未闻及枪击音。 腹部 视诊外形平坦，未见肠型及蠕动波。腹壁静脉无怒张。 触诊腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊无压痛。无液波震颤。 叩诊鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。 听诊肠鸣音3-4次/分，未闻及振水音及气过水声。 **及生殖器：未查。 脊柱四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动度自如。关节无红肿及压痛，无杵状指(趾)。双下肢无水肿。 神经系统：皮肤划纹征阴性，四肢肌力、肌张力未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.血常规（哈尔滨市第二医院2018-7-4）：白细胞13.97*10^9/L，淋巴细胞比率17.1%，中性粒细胞数10.02*10^9/L，单核细胞数1.38*10^9/L。 2.凝血常规（哈尔滨市第二医院2018-7-4）：纤维蛋白原5.68g/L。 3.生化（哈尔滨医科大学附属第四医院2018-7-8）：氯98mmol/L，肌酐118.7umol/L，光抑素C1.17mg/L，尿酸756umol/L，二氧化碳21.9mmol/L，直接胆红素12.7umol/L，ALT64U/L，GGT201U/L，碱性磷酸酶129U/L，高密度脂蛋白0.94mmol/L。 4.胸部CT（哈尔滨医科大学附属第四医院2018-7-8）：左肺下叶炎症；肺内小结节，建议随诊复查；局限性肺气肿；肺大泡。 5.肝胆脾胰腺、泌尿系彩超（哈尔滨医科大学附属第四医院2018-7-8）：轻度脂肪肝（不均质）；胆囊壁毛糙；双肾多发结石；脾、膀胱、前列腺正常范围声像图；胰腺形态正常。

初步诊断

1.重症肺炎，2.肝功能异常，3.肾功能异常。

鉴别诊断

根据患者的，病情病史，辅助检查结果，需要以下鉴别。 1.肺炎：各种肺炎因病原体不同，临床特点各异。但大多起病急。伴发热咳嗽，咳痰明显。胸片表现，密度较淡，且较均匀的片状或斑片状阴影。抗菌治疗后。体温迅速下降。1到2周阴影明显吸收。患者咳嗽咳痰，胸部ct考虑肺感染。可完善相关检查，进一步鉴别。 2.肺结核:多起病缓慢。有低热、咳嗽、盗汗，肺结核中毒症状，痰涂、培养及辅助诊断。ＰPD试验强阳性，影像学上常表现，病变多发生在，上叶的尖后段，下叶背段，密度不均，边缘较清楚和变化较慢。易形成空洞和播散病灶。患者，咳嗽咳痰，长期饮酒，免疫力较差，可进一步完善相关检查，鉴别诊断。 3.肺癌：肺癌，多有吸烟时表现为**性咳嗽，痰中带血，胸疼和消瘦等症状。胸部线条表现肿块常呈分叶状，有毛刺，切迹，癌组织坏死液化后可以形成点偏心后壁空洞，多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌和***检查，是鉴别的重要方法。患者中年男性，咳嗽，咳痰，长期吸烟。饮酒史，需与本病鉴别。

诊断结果

根据患者的，病情病史，辅助检查结果，需要以下鉴别。 1.肺炎：各种肺炎因病原体不同，临床特点各异。但大多起病急。伴发热咳嗽，咳痰明显。胸片表现，密度较淡，且较均匀的片状或斑片状阴影。抗菌治疗后。体温迅速下降。1到2周阴影明显吸收。患者咳嗽咳痰，胸部ct考虑肺感染。可完善相关检查，进一步鉴别。 2.肺结核:多起病缓慢。有低热、咳嗽、盗汗，肺结核中毒症状，痰涂、培养及辅助诊断。ＰPD试验强阳性，影像学上常表现，病变多发生在，上叶的尖后段，下叶背段，密度不均，边缘较清楚和变化较慢。易形成空洞和播散病灶。患者，咳嗽咳痰，长期饮酒，免疫力较差，可进一步完善相关检查，鉴别诊断。 3.肺癌：肺癌，多有吸烟时表现为**性咳嗽，痰中带血，胸疼和消瘦等症状。胸部线条表现肿块常呈分叶状，有毛刺，切迹，癌组织坏死液化后可以形成点偏心后壁空洞，多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌和***检查，是鉴别的重要方法。患者中年男性，咳嗽，咳痰，长期吸烟。饮酒史，需与本病鉴别。

根据患者的，病情病史，辅助检查结果，需要以下鉴别。 1.肺炎：各种肺炎因病原体不同，临床特点各异。但大多起病急。伴发热咳嗽，咳痰明显。胸片表现，密度较淡，且较均匀的片状或斑片状阴影。抗菌治疗后。体温迅速下降。1到2周阴影明显吸收。患者咳嗽咳痰，胸部ct考虑肺感染。可完善相关检查，进一步鉴别。 2.肺结核:多起病缓慢。有低热、咳嗽、盗汗，肺结核中毒症状，痰涂、培养及辅助诊断。ＰPD试验强阳性，影像学上常表现，病变多发生在，上叶的尖后段，下叶背段，密度不均，边缘较清楚和变化较慢。易形成空洞和播散病灶。患者，咳嗽咳痰，长期饮酒，免疫力较差，可进一步完善相关检查，鉴别诊断。 3.肺癌：肺癌，多有吸烟时表现为**性咳嗽，痰中带血，胸疼和消瘦等症状。胸部线条表现肿块常呈分叶状，有毛刺，切迹，癌组织坏死液化后可以形成点偏心后壁空洞，多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌和***检查，是鉴别的重要方法。患者中年男性，咳嗽，咳痰，长期吸烟。饮酒史，需与本病鉴别。