【病案介绍】
主诉
男65岁农民
喘促、颜面及周身浮肿1周
现病史
患者1周前无明显诱因出现喘促，颜面及周身浮肿，自服利尿剂，浮肿未见缓解且进行性加重，伴尿少，平卧时憋闷，今来诊，为求系统治疗，门诊以“心功能不全”收入院。患者病来无发热，无恶心、呕吐，无意识障碍，现症见：喘促，颜面及周身浮肿，平卧时憋闷，饮食少，睡眠欠佳，尿少，大便正常。
既往史
高血压病病史近30年，最高血压190/100mmHg，未规律口服降压药，未监测血压；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤、手术及输血史；预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg
神情语明，应答切题，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作，周身浮肿，无皮疹及掌及蜘蛛痣，周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇略发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，呼吸音粗，可闻及散在水泡音，心音低钝，律不齐，心律98次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形,双下肢浮肿。生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
心电图示：窦性心律，偶发房早
【诊治过程】
初步诊断
高血压病Ⅲ级极高危
高血压心脏病
心功能不全
心功能Ⅵ级
鉴别诊断
支气管哮喘：喉中痰鸣，呼吸困难，张口抬肩，气急为主要表现，有过敏史，查体可闻及哮鸣音，结合理化检测二者可鉴别
诊断结果
高血压病Ⅲ级极高危
高血压心脏病
心功能不全
心功能Ⅵ级
病例来源：爱爱医
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