【病案介绍】
主诉
女性，58岁，已婚，汉族，农民。
发现右乳占位1年余，右乳癌术后2月余。
现病史
患者缘于1年余前无意间发现右侧乳腺占位,位于右侧乳腺内上象限,直径约0.5cm左右,表面皮肤正常,质硬,边界不清,轻压痛,活动度差,无**溢血、溢液,无发热,一直未予诊治。后该肿物逐渐增大,大小约3*2cm大小,性质同前,伴
皮肤发红、发烫,于当地医院行乳腺彩超示右乳内不均质肿物,BI-RADS4级。后就诊于我科,完善相关检查后不除外恶性占位可能。故转入普外科在静吸复合全麻下行右乳肿物切除、右乳癌改良根治术。术后出现切口部分皮瓣坏
死,予以间断换药治疗后明显好转。术后病理:(右乳)乳腺浸润性导管癌(III级),**、近肿物皮肤切缘、原瘤床、乳腺周切缘、底切缘未见癌,余乳腺组织伴非典型增生。淋巴结未见癌转移(腋窝0/16)。免疫组化:ER(-),PR(-),C-erbB-2(-),p53(-),Ki-67(+,50%),CK5/6(-),EGFR(-),p120(膜+),E-cadherin(+)。后转入我科行AC方案化疗二周期,末次化疗日期为2018-05-29,现患者为行进一步诊治而入我院。
既往史
既往“高血压”病史17年,血压最高达190/100mmHg,规律口服吲哒帕胺片1片1/日,血压控制可；“冠心病”病史17年,规律口服心可舒片4片3/日；“糖尿病”病史10年,规律口服二甲双胍片1片3/日,血糖控制不详;“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.4℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg
周身浅表淋巴结未触及肿大。右胸部切口敷料包扎固定良好,少量滲出,右上肢活动良好,无浮肿。查看伤口,愈合可,双肺呼吸音清,未闻及啰音。心律70次/分,律齐。腹软,无压痛,叩鼓音,肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:WBC3.96x109/L,RBC3.67x109/L,Hb109g/L,PLT189x109/L,NEU2.2x109/L。尿常规无明显异常;D二聚体1.08mg/L;大生化:DBIL1.7umol/L,PA179mg/L,GLU6.40mmol/L,CHOL5.38mmol/L,TG1.95mmol/L,LDLC3.23mmol/L,余未见明显异常。肿瘤五项、凝血四项均正常。心电图:窦性心律,大致正常心电图。复查血常规:HGB116g/L、NEU3.0X109/L、NEU%66.8%、PLT236×109/L、RBC3.85×1012/L、WBC4.45×109/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.右乳浸润性导管癌(T2N0M0Ⅱ期)
2.高血压3级(极高危)
3.2型糖尿病
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
根据①症状:右侧乳腺肿块;②手术史:右乳肿物切除、右乳癌改良根治术;③术后病理:(右)乳腺浸润性导管癌(III级)。免疫化:ER(-),PR(-),C-erbB-2(-),Ki-67(+,50%),EGFR(-);④既往行AC方案化疗两周期。诊断明确。
诊断结果
1.右乳浸润性导管癌(T2N0M0Ⅱ期)
2.高血压3级(极高危)
3.2型糖尿病
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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