【病案介绍】
主诉
女性，61岁，已婚，汉族，退休。
确诊淋巴瘤5年余，乏力1周。
现病史
患者缘于2010-10下旬无明显诱因出现吞咽哽噎感、头晕,无发热、盗汗,就诊于我院行胸部CT示:上纵隔肿物,考虑恶性。2010-12于北京某肿瘤医院行颈胸腹盆CT示:上纵隔肿物,考虑恶性,胃壁弥漫性增厚,肝脏多发实性肿物,平扫性质难定。2010-12-20于该院行胃镜取活检病理示,弥漫大B细胞淋巴瘤,免疫组化:LCA++,CD19+++,CD20++,CD3-,Bcl-2＋+,Bc1-6+++,CD3-,CD10ー,CD4-,CD5-,CD8+,ALK-,CD23-,MUM-1-,CyclinD1-,Ki-67约80%+。2010-12-22至2011-3-8于该院化疗4周期(CTX1.2d1;VCR2mg,dl;THP70mgd1),期间2周期后复查示肿瘤明显缩小,4周期后复查CT评价疗效为PD。2011-3至2011-7-15于该院化疗6周期(IFO2.0d1-3;DDP40mgd1-3;VP-16100mgd1-4),期间2周期后复查示肿瘤明显缩小,4周期后复査CT较2周期略有缩小。后患者未规律治疗及复查。2014-05患者全面复查未见明显肿瘤复发转移迹象,其后未规律复查至今。入院前1周患者无明显诱因感乏力,活动后明显,无心悸胸闷气短等不适,今日为进一步诊治***。
既往史
既往“窦性心动过缓”及“美尼尔综合症”病史40年余;“肺结核”病史40余年,已治愈;“阑尾切除术后”40年;“绝育手术”30余年;“风湿性关节炎”病史30年余,否认糖尿病、冠心病、高血压病史;否认肝炎病史;既往输血史;头孢类药物过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.7℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
神志清晰，应答准确,周身皮肤无黄染,周身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清晰,未闻明显干湿啰音,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻明显杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿,神经系统査体未见明显异常。
辅助检查
血常规、DD、肿瘤五项、凝血四项正常;大生化:GLU6.50mmol/L、CHOL5.25mol/L,余正常;ESR:28.00mm/h。心电图:窦性心律,电轴左偏。头颅+肺部+全腹CT:与2014-05-23日CT比较示:1、头颅CT平扫未见明确异常;2、左
肺上叶陈旧性肺结核;3、主动脉、冠状动脉硬化;4、右肾囊肿，同前。锁骨上淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结;颈部淋巴结彩超:双侧颈颈部淋巴结可见(双侧颈部各探及一个淋巴结回声,右侧大小0.6*0.3cm,左侧大小0.8米0,2cm);腋下淋巴结彩超:双侧腋下未探及明显肿大淋巴结。腘窝淋巴结彩超:双侧腘窝未探及明显肿大淋巴结。
【诊治过程】
初步诊断
1.非霍奇金淋巴瘤ⅣB期(弥漫大B细胞型)侵及前纵隔淋巴结侵及胃侵及肝脏2.美尼尔综合症3.风湿性关节炎4.陈旧性肺结核5.阑尾切除术后6.绝育术后
鉴别诊断
根据患者①症状:进食哽噎感;②辅助检查:外院颈胸腹盆CT示:上纵隔肿物,考虑恶性,胃壁弥漫性增厚;③胃镜取活检病理示,弥漫大B细胞淋巴瘤;④化疗史。诊断明确。
诊断结果
1.非霍奇金淋巴瘤ⅣB期(弥漫大B细胞淋巴瘤)侵及前纵隔淋巴结侵及胃侵及肝脏2.美尼尔综合症3.风湿性关节炎4.右肾囊肿5.高胆固醇血症6.陈旧性肺结核7.阑尾切除术后8.绝育术后
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