【病案介绍】
主诉
男性，65岁，已婚，汉族，农民。
发现右肺癌1月，拟行进一步治疗。
现病史
患者1月前无诱因出现咳嗽、咽部不适,少量咳痰,为白色泡沫痰,伴少量血丝,偶有轻微喘憋,休息后可缓解,无发热及其他不适,当时未予注意,症状持续无缓解,遂于当地中医医院行胸部CT检查示右肺占位,纵隔淋巴结肿大。后于我院行支气管镜可见右肺占位性病变、左肺上叶占位性病变。病理检查示(左上叶)中分化鳞状细胞癌。今为进一步诊治入院。
既往史
既往“高血压病史”5年,血压最高达170/95mmHg,未规律监测血压；无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：35.5℃，P：74次/分，R：19次/分，BP：140/95mmHg
双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心律74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,无移动性浊音。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:白细胞6.60×109/L,中性细胞比率66.6%,红细胞4.87×109/L,血红蛋白157g/L,中性细胞数4.4×109/L,血小板262×109/L。大生化:谷丙转氨酶16U/L,谷草转氨酶17U/L,总胆红素20.8umol/L,间接胆红素15.8umol/L,肌酐75umol/L,尿酸422umol/L,尿素4.50mmol/L,葡萄糖5.40mmol/L,总胆固醇4.75mmol/L,电解质正常；D二聚体:0.11ng/ml;凝血四项:凝血酶原时间16.4s,活动度54.9%,比值1.37,部分凝血活酶时间45.5s,纤维蛋白原5.57g/L。肿瘤五项无明显异常。尿、便常规未见明显异常。头颅MRI提示:左侧额叶、侧脑室旁缺血灶。全身骨扫描提示:胸骨血运丰富代谢旺盛灶。心电图示:窦性心动过缓,大致正常心电图。浅表淋巴结及彩超:双颈部多发肿大淋巴结(左侧最大1.6×0.7cm,右侧最大1.5×0.7cm),双侧锁骨上及腋下、双侧腹股沟区未见明显脚大淋巴结。腹部增强CT提示:1.右肺下叶病变,请结合胸部检查;2.右侧中上腹肠系膜云雾状改变,考虑渗出改变可能,请结合临床。
【诊治过程】
初步诊断
1.右肺鳞癌双肺转移纵隔淋巴结转移2.高血压2级(中危)
鉴别诊断
根据:咳嗽、咳痰,伴痰中带血:胸部CT提示右肺占位,纵隔内肿大淋巴结:支气管自活检病理提示鳞癌。诊断明确。
诊断结果
1.右肺鳞癌双肺转移纵隔淋巴结转移骨转移2.高血压2级(中危)
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