【病案介绍】
主诉
男性，76岁，已婚，汉族，退休。
确诊肺癌11月，间断咯血3天。
现病史
患者缘于11月余前无明显诱因出现咯血,为鲜血,量不多,不伴发憋气短及胸痛,亦无咳嗽、咳痰,低热盗汗等,无恶心呕吐等,就诊于我院,行头颅十胸部CT:右侧丘脑、基底节、两侧放射冠腔隙性脑梗死;左肺上叶占位性病变,考虑中心型肺癌;右肺下叶结节影,转移?全身骨显像:全身骨显像未见明显异常。行支气管镜检查:镜下未见异常。临床诊断为左肺癌。患者未针对肿瘤行进一步治疗,仅给予止血等对症治疗后,未规律复查。入院前3天,患者无明显诱因再次出现间断咯血,暗红色,晨起明显,未见凝血块,无胸痛,无发憋、气短,现为行进一步治疗入院。
既往史
既往“冠心病”病史1年余,未规律服用药物;“高血压”病史1年余,血压最高达190/100mmHg,口服“尼群地平片10mg1/日”,血压控制可;“右侧腹股沟斜疝”病史1年余;“多发腔隙性脑梗”病史1年余;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.8℃，P：68次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg
周身浅表淋巴结未触及肿大。左肺呼吸音租,右肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心律68次/分,律齐,杂音未闻及。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部未触及肿块,肝脾肋下未触及,站立位右侧腹股沟区可见5×4cm大小肿物;腹部叩诊鼓音,肝区、双双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常，双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:WBC10.02x109/L,N80.2%,RBC3.01x1012/L,Hb92g/L,PLT230x10~9/L,NEU#8.0x10~9/L;尿便常规、肿瘤五项、大生化
基本正常;DD:0.47mg/L;凝血四项:PT16.30S、PT%52.30%、APTT41.7S、FIB4.42g/L,余正常。心电图:窦性心动过缓,肢导低电压,不全性右束支传导阻滞。泌尿系统彩超:前列腺增大伴多发钙化,盆腔积液。肺部CT:1、双肺多发占位,符合肺癌伴肺内转移表现;2、双肺小叶中心型及小叶间隔旁型肺气肿,肺间质纤维化;3、左侧胸腔少量积液;4、主动脉、冠状动脉硬化;5、考虑肝多发囊肿,肝内钙化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.左肺中心型肺癌2.高血压3级(极高危)3.多发腔隙性脑梗死4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.右侧腹股沟斜疝
鉴别诊断
1、肺炎性假瘤常有呼吸道感染病史,部分伴有发热、咳嗽、咳脓痰等症状,CT表现边界清楚的瘤样肿块,多位于肺的周边,结合影像学检查暂可排除此病。
2、肺脓肿表现为咳嗽、咳大量脓臭痰,X线片可见空洞及气液平面,该患者暂不考虑。
诊断结果
1.左肺中心型肺癌2.3级(极高危)3.多发腔隙性脑梗死4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.前列腺增生肥大6.右侧腹股沟斜疝
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