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椎基底动脉供血不足伴心律失常1例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-07 11:09

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病例摘要

【基本信息】男,61岁

【病案介绍】

主诉

农民,男性,61岁
主因:头晕4天入院。

现病史

患者缘于入院前4天无明显诱因下出现头晕,呈阵发性,当时伴站立及行走不稳,休息后可缓解,无视物旋转,无耳鸣,无恶心、呕吐,无肢体活动障碍,无胸闷、气短,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。就诊于当地诊所,给以口服药物治疗(具体名量不详),效果不佳,今为进一步诊治来我院就诊,查头颅MRI示:两侧侧脑室旁、两側额顶叶条片状慢性缺血性改变;心电图示:窦性心动过缓心律58次/分。遂以“椎基底动脉供血不足”入我院。自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常

既往史

既往否认高血压病史,否认冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史。

查体

T:36.5℃,P:58次/分,R:18次/分,BP:132/79mmHg
查体:·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律58次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。 神经系统:意识清青楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性

辅助检查

查体:·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律58次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。 神经系统:意识清青楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性

【诊治过程】

初步诊断

查体:·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律58次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。 神经系统:意识清青楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性

鉴别诊断

查体:·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律58次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。 神经系统:意识清青楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性

诊断结果

1.椎基底动脉供血不足;2.心律失常·窦性心动过缓。

【其他】


【诊疗经过】 低盐低脂饮食.进一步送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;.暂给予静点天麻素、依达拉奉、银杏叶提取物等药物治疗,密切观察病情变化。,
【病例分析/讨论】 患者在平时饮食生活中需要低盐低脂,等待化验结果,如血脂高,可以加用立普妥口服,一片,一天一次,麝香保心丸口服,

病例来源:爱爱医

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宋玉权 药剂科药师

现在心脑血管类疾病的发病率特别高,一定要从预防开始

栗全英 急诊科主任医师

现在考虑是良性位置性眩晕,心律失常

徐小叶 中医综合科医师

感谢同行分享经典病例!

王新华 普通内科副主任护师

题目错了吧:心律失常?应该是心律失常吧。