【病案介绍】
主诉
农民，男性，61岁
主因:头晕4天入院。
现病史
患者缘于入院前4天无明显诱因下出现头晕,呈阵发性,当时伴站立及行走不稳,休息后可缓解,无视物旋转,无耳鸣,无恶心、呕吐,无肢体活动障碍,无胸闷、气短,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。就诊于当地诊所,给以口服药物治疗(具体名量不详),效果不佳,今为进一步诊治来我院就诊,查头颅MRI示:两侧侧脑室旁、两側额顶叶条片状慢性缺血性改变;心电图示:窦性心动过缓心律58次/分。遂以“椎基底动脉供血不足”入我院。自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常
既往史
既往否认高血压病史,否认冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：58次/分，R：18次/分，BP：132/79mmHg
查体:·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律58次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清青楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
查体:·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律58次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清青楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
【诊治过程】
初步诊断
查体:·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律58次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清青楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
鉴别诊断
查体:·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律58次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清青楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
诊断结果
1.椎基底动脉供血不足;2.心律失常·窦性心动过缓。
全部评论
现在心脑血管类疾病的发病率特别高，一定要从预防开始
现在考虑是良性位置性眩晕，心律失常
感谢同行分享经典病例！
题目错了吧：心律失常？应该是心律失常吧。