主诉

患者，女，57岁
左侧头痛、耳部肿痛4天，加重伴口角歪斜、左眼闭合不全1天

现病史

该患者于4天前无明显诱因开始出现左侧头顶部、颞部阵发性搏动性疼痛，较剧烈，轻度眩晕，左耳内灼痛，耳下部胀痛，呈持续性胀痛，自觉灼热感。自行口服止痛药物（具体药名及剂量不详）效果不明显，每天都有疼痛出现。1天前患者睡醒后无明显诱因突然出现口角歪斜，吐痰吐不出，自觉左侧舌部有麻木感，无吞咽困难及饮水呛咳，但有进食时口闭合不严，有掉饭粒现象，无法鼓塞、吹气。左眼闭合不全，无畏光流泪，有轻度眼部不适。继而出现已耳垂为中心的红肿，自觉疼痛较前明显，昨日到市医院行CT检查后今日来诊。门诊以“面神经麻痹”收入院。病程中病人无胸闷气短，无寒颤发热，轻度眩晕、恶心无呕吐，无肢体运动障碍及意识障碍，饮食睡眠尚可，二便如常。

既往史

否认高血压及糖尿病病史，否认食物及药物过敏史，否认肝炎结核病史。44岁因子宫肌瘤行子宫切除术。

查体

T：35.4℃，P：56次/分，R：18次/分，BP：150／90mmHg
神清语明，自动**，查体合作。双眼睑无浮肿，左侧额纹变浅，不能皱额蹙眉，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左眼闭合不全，左侧面部表情肌瘫痪，左侧鼻唇沟变浅，口角向右偏斜。口唇无发绀，伸舌居中。左侧咽反射正常，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，律整，心律56次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

市人民医院头部CT：未见明显异常。

初步诊断

左侧面神经麻痹、亨特氏综合征待排、高血压病2级（高危）、心律失常-心动过缓

鉴别诊断

病人口角歪斜、左眼闭合不全及左侧头痛、耳部肿痛需与下列疾病相鉴别：1、吉兰-巴雷综合征：可有周围性面瘫，但多为双侧性，有对称性肢体瘫痪，腱反射减弱或消失，与本病人不符。2、各种中耳炎、迷路炎所致的耳源性面神经麻痹：多有原发病的特殊症状及病史，与本病人不符。3、脑血管病所致的面神经麻痹：多有脑血管病的病史及特殊表现，头部CT检查可以发现相应的影像学证据，多为中枢性面神经麻痹，与本病人不符。

诊断结果

左侧面神经炎（亨特氏）综合征、高血压病2级（高危）、心律失常-窦性心动过缓

【诊疗经过】 1.检查计划：入院拟查血常规，尿常规，血生化、心电图、颈部彩超等，拟48小时内完成。 2．治疗计划：早期糖皮质激素、抗病毒、营养神经、控制危险因素及支持对症治疗。 住院第2天，病人仍有口角歪斜、左眼闭合不全，病人左侧头痛稍缓解，左耳部肿痛明显，伴耳鸣，起床有明显头晕伴恶心，呕吐一次胃内容物。 住院第3天，病人仍有口角歪斜、左眼闭合不全，但是程度稍缓解。左侧头痛稍缓解，时有阵发性刺痛，左耳部胀痛减轻，但是耳内发现疱疹出现，触摸时疼痛剧烈，仍有耳鸣，耳后部疼痛较重，起床时头晕有所减轻，无恶心呕吐，大小便正常。左耳后部可见一直径约2mm大小疱疹。入院辅检回报：血、尿常规、血生化、电解质等未见明显异常。心电图：窦性心动过缓，大致正常心电图。左耳后部彩超探查：左侧腮腺大小形态未见异常，其内可见两个低回声结节，大小分别为0.5×0.5cm及0.45×0.55cm,后者回声欠均。左侧颈部可见多个低回声结节，较大者1.0×0.9cm。超声诊断意见：左侧腮腺低回声结节请结合临床，左侧颈部多发低回声结节考虑肿大淋巴结。胸部正位片：两肺纹理稍增强，余无著变。
【病例分析】 亨特氏综合征，又称RamsayHunt综合症，由RamsayHunt1907年首先报告，是一种由水痘-带状疱疹病毒侵犯第8颅神经节和面神经的膝状神经节所致的疾病。主要表现为一侧耳部剧痛，耳部疱疹，同侧周围性面瘫可伴有听力和平衡障碍。水痘带状疱疹病毒属于一种潜伏性病毒，幼年时患水痘后，病毒无法完全清除，潜伏在面神经膝状神经节内，在机体免疫功能降低时活化，再次增殖，除侵犯膝状神经节外，还可累及邻近的位听神经。治疗主要是抗病毒及使用糖皮质激素等。老年人容易出现比较难治的眩晕、耳鸣、耳聋、眼干等，必要时需要手术减压。此患者就是经治疗后疱疹、耳痛好转，但有持续性眩晕而转诊。