冠心病一例
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-08-16 09:07
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【病案介绍】
主诉
神清语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律不规整，可闻及早搏，心律64次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软，无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
现病史
神清语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律不规整，可闻及早搏，心律64次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软，无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
既往史
“高血压病”病史10年，最高达180/90mmhg;平素口服苯磺酸氨氯地平片5mg日一次口服,血压控制良好；否认糖尿病病史，否认吸烟史；否认饮酒史，否认肝炎，结核等传染病史，否认外伤，否认输血史，预防接种史不祥。
查体
T：36.8℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：150/100mmHg
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
鉴别诊断
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
诊断结果
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
【其他】
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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