【病案介绍】
主诉
男性50岁，职工
因右上肢麻木无力10小时入院。
现病史
患者缘于入院前10小时无明显诱因出现右上肢麻木无力,无法持物,无剧烈头痛、头晕,无肢体活动障碍,休息后不能缓解,无恶心、呕吐,无头晕,无发热,就诊于当地,给予“甘露醇、丹参”等药物静点治疗,患者症状无缓解,为进一步诊治急***就诊,查头颅CT示:未见明显异常。连以脑血栓形成“收入院。患者自发病以来,精神、睡眠、饮食尚可,二便正常,体重无变化
既往史
既往高血压病史5年,最高血压180/90mmhg,未正规口服药物控制血压,血压控制不详。否认冠心病病史,否认2型糖尿病病史。无肝炎结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：16次/分，BP：170/90mmHg
全身皮肤粘舰无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大,。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律75次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,栘动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体,神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏料,钟舌居中,饮水无呛咳。右上肢肌力Ⅲ级,左侧肢体及右下肢肌力V级,四肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示,未见明显异常。
全部评论