上腹部不适伴咽部不适3天
乔永茂外科-普通外科 医师
更新时间：2018-08-15 17:05
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【病案介绍】
主诉
性别：女
年龄：70岁
职业：农民
上腹部不适伴咽部不适3天
现病史
患者于2018年07月15日无明显诱因出现上腹部不适伴咽部不适，不伴有胸憋、胸痛等症，无反酸、烧心。今为进一步诊治，就诊于我院，入我科。患者于2012年因心肌梗死行支架植入术，后患者自行停用阿司匹林等药。高血仿病史10年余，最高血压180/100mmHg，平素口服尼群地平调控血压。
既往史
否认“肝炎、结核”病史。否认手术、外伤史。否认输血史及输注血液制品史。无食物、药物过敏史。预防接种史不详。
查体
血压141/71mmHg神志清楚，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律约75次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜未闻及心脏杂音，腹软，上腹部轻压双下肢无浮肿。
辅助检查
5.辅助检查：心电图示：窦性心律，v1-v3导联呈QR型，即刻血糖：6.4mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
冠状动脉性心脏病
急性冠脉综合征
陈旧性心肌梗死
心脏支架术后
高血压病3级高危组
鉴别诊断
1.主动脉夹层：气短伴胸痛，胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和
下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识
模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超
声心动图检查、×线或磁共振体层显像有助于诊断。
2.急性肺动脉栓塞；可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休亮。但有右心负荷急剧增
加的表现如发钳、A动脉瓣区第二心音元进、颈静脉充盈、、肝大、下肢水肿等。心
电图1号联s波加深，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
诊断结果
冠状动脉性心脏病
急性冠脉综合征
陈旧性心肌梗死
心脏支架术后
高血压病3级高危组
【其他】
【诊疗经过】
1.吸氧，心电监护，卧床休息。
2.急查心肌酶、肌眄蛋白，凝血系列。
3.抑制血小板聚集、稳定斑块、抗凝、改善冠状动脉循环，营养心肌等对症、支
诗对症治疗。行冠状动脉造影术+支架植入术。
4.观察病情变化。
【病例分析】
根据患者的病史，症状，体征，该患者诊断明确，及时完善检查后。行冠状动脉造影术+支架植入术，术后对症治疗，恢复情况良好
病例来源：爱爱医
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