【病案介绍】
主诉
女性69岁，农民
咳嗽、咳痰2月,加重件咯血1天入院。
现病史
患者缘于入院前2月无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰为白痰,易咳出,无夜间盗汗,无发热,无胸闷、胸痛,未予特殊治疗。入院前1天症状较前加重,并伴有咯血,颜色为暗红色,为进一步诊治遂来我科,查肺CT示:右肺中叶、下叶支气管轻度扩张继发感染;左肺上叶炎性改变。遂以”支气管扩张伴感染收入院。患者自发病以来,精神、饮食睡眠尚可,无二便异常,无体重明显变化。
既往史
既往慢性胃炎2月,规律口服“兰索拉唑15mg2/日”否认高血压病、冠心病病史,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史及其他过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.8℃，P：73次/分，R：16次/分，BP：120/70mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,可闻及湿性啰音,未闻及干性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
辅助检查
肺CT示:右肺中叶、下叶支气管轻度扩张继发感染;左肺上叶炎性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.支气管扩张伴感染;2.肺部感染;3.慢性胃炎。
鉴别诊断
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别
诊断结果
1.支气管扩张伴感染;2.肺部感染;3.慢性胃炎。
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