【病案介绍】
主诉
女，32岁农民
头痛、不能言语、意识模糊2天。
现病史
患者2天前诉左侧头痛，无头晕，无发热、鼻塞、流涕，无肢体乏力、活动不灵，无言语不清，考虑“上感”，未行诊治。第2天晨起醒来后出现不能言语、意识模糊，似乎不能听懂家人讲话，伴右侧肢体无力，不能独自坐起、站立，需要旁人搀扶，饮水无呛咳，伴有呕吐，呕出胃内容物3次，小便失禁1次，无发热。昨日来诊，查头颅CT：左侧额颞叶占位病变，性质待定；头颅MRI平扫+增强：左侧额颞顶部及左侧基底节区大范围异常信号，多考虑炎性病变，不除外急性脑梗塞，予改善循环、营养神经等支持、对症治疗，病情未见明显改善，再次出现低热，体温37.4℃，拟“颅内占位性病变：感染性？梗塞性？”收入院。患者起病以来，精神差，未进食2天，睡眠差，大便未解，小便间断失禁，近期体重无减轻。
既往史
否认“高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。无药物、食物过敏史。无手术、外伤史。预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：73次/分，R：20次/分，BP：104/67mmHg
双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心律73次/分，心律齐，未闻及各瓣膜区病理性杂音；腹部平、软。神经系统检查：意识模糊，不语，反应迟钝，查体不配合；高级智能检查：记忆力、计算力、定向力检查不配合；未见眼震，双眼瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏；疼痛**右侧鼻唇沟变浅，张口伸舌不合作。肢体肌力查体不配合，疼痛**左侧上下肢活动有力，右侧肢体少动，四肢肌张力正常，四肢腱反射正常。感觉障碍及共济运动检查不合作，双侧病理征阴性；脑膜**征：颈抵抗三横指，双侧克氏征可疑阳性，布氏征阴性。NIHSS评分：12分，吞咽功能：不能配合检查。
辅助检查
血常规五分类+C反应蛋白WBC11.4*10~9/L，NEUT%78.5%，LYMPH%15.4%，NE8.95*10~9/L，RBC4.29*10~12/L，HGB138g/L，CRP2.8mg/L，PLT276*10~9/L。肝功八项未见异常。血脂四项未见异常。心肌酶谱二项CK395U/L。甲功八项TT452.74nmol/L，TT30.74nmol/L，FT32.23pmol/L，TGAb5.22IU/ML。凝血四项未见明显异常。生化七项CO217.6mmol/L，K3.70mmol/L。肾功二项CRE40.2umol/L，UA322.4umol/L。D-dimer0.35ug/ml。风湿二项ASO97IU/mL，RF3IU/mL。免疫六项IGE87.0IU/ml。ESR19mm/h。头、颈部血管CTA+三维重建诊断意见:左侧大脑中动脉M2段管腔中度狭窄。3T大脑中动脉斑块分析诊断意见:1.大脑中动脉斑块分析未见明确异常。2.颅内变化较前检查未见明显变化。抗磷脂综合症抗体三项、风湿六项、血管炎抗体谱未见明显异常。心脏彩超及其功能3项,诊断意见:左室轻大；三尖瓣轻度返流（建议：复查）。
【诊治过程】
初步诊断
1、病毒性脑炎：2、左侧大脑中动脉M2段狭窄
鉴别诊断
鉴别诊断
1.中毒、代谢类疾病：根据患者既往病史及家属主诉，无毒物接触史，该方面诊断依据暂无，故暂不考虑。
2.化脓性脑炎：化脓性脑炎患者可有上呼吸道或胃肠道等化脓性细菌感染史，发病年龄一般较轻，以累及脑膜为主。
诊断结果
1、病毒性脑炎：2、左侧大脑中动脉M2段狭窄
病例来源：爱爱医
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