【病案介绍】
主诉
男性，73岁，农民
右侧肢体麻木无力4小时入院。
现病史
缘于入院前4小时,无明显诱因出现右侧肢体麻木,觉无力,无头痛、头晕,无明显肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家静点药物(具体不详)治疗,病情无明显好转,故今为进一步诊治而来我院,头颅CT示:右侧额顶叶脑梗塞脑皮质萎缩。遂以脑梗死收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往1个月前有一过性高血压,高时160/90mmHg,口服药物治疗后血压降至正常,现未口服药物治疗,血压控制可:无糖尿病、冠心病病史。
查体
体温:37.1℃呼吸:18次/分心54次/分血压140/98mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律54次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,右侧肢体肌力V级,肌张力正常,左侧肢体肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头CT示:右侧额顶叶脑梗塞脑皮质萎缩。
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