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脑蚓部出血并破入脑室1例

周延超外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-10 17:20

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病例摘要

【基本信息】女,44岁,工人

【病案介绍】

主诉

女性,44岁,工人。
突发头痛3小时余。

现病史

患者于3个多小时前无明显诱因突发头晕、头痛,伴四肢乏力、行走不稳,无恶心、呕吐、肢体抽搐、口角抽搐、意识不清、听力下降、视物模糊、视物重影等,发病后被送至当地医院救治,行颅脑CT检查提示“小脑蚓部出血并破入脑室系统”,予脱水、止血等治疗;患者家属为求进一步诊治而转送我院,门诊拟“小脑出血并破入脑室”收入院口起病以来,患者精神状态差,体力情况差,食欲食量差,睡眠情况一般,体重无明显变化,大便正常,小便正常。

既往史

无冠心病、糖尿病病史,无肝炎结核等传染病史,无外伤输血手手术史,无药物及食物过敏史。

查体

体温:36.5℃ 心律:69次/分 呼吸:18次/分 血压148/88mmHg 神志嗜睡,言语清晰,定向力、记忆力、判断力、计算力及自知力下降,反应迟钝,情绪正常。头颅、脊柱、四肢无畸形。嗅视觉粗测正常,对照法粗测视野正常口双眼球位置居中,双眼睑无下垂,双眼各向活动不受限,未见眼球震颤。双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。调节、辐揍反射存在口双侧颜面痛、温觉对称存在,角膜反射灵敏,张口下颌不偏斜。双额纹、鬓唇沟对称,口角无偏斜,舌前2/3昧觉正常存在。两耳听觉粗测正常,气导)骨导,韦伯实验居中。悬雍垂居中,双软腭上举有力,咽反射灵敏口转颈、耸肩对称有力。伸舌居中,未见舌肌纤颤口双侧肢体肌张力、肌容积对称,肌力:左上肢5级,左下肢5级,右上肢5级,右下肢5级。轻瘫实验:双侧阴性。四肢及躯干深浅感觉正常。双侧腹壁反射、脑二头肌健反射、脑三头肌健反射、膝反射、踝反射对称。双侧Honar征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征未引出,颈无抵抗,Kernig征、Brudzinski征阴性。

辅助检查

颅脑CT示:小脑蚓部出血并破入脑室。

【诊治过程】

初步诊断

小脑蚓部出血并破入脑室

鉴别诊断

小脑出血:中老年患者,有长期高血压病史,于活动中或情绪激动时起病,起病突然,头迷症状常持续不缓解或进行性加重,中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。

诊断结果

小脑蚓部出血并破入脑室

【其他】


【诊疗经过】 入院后完善相关检查,予脱水、止血、抗脑血管痉挛、营养神经、改善脑功能、护胃、维持水电解质平衡等治疗。病情平稳后行全脑血管造影术,术中未见颅内异常血管病变。经治疗,患者头晕、头痛症状缓解,复查颅脑CT提示小脑出血吸收好转,病情稳定。
【病例分析】 出院情况:患者诉头晕、头痛症状较前减轻,无呕吐、抽搐、肢体活动障碍、大小便失禁等。精神、食欲及睡眠改善。生命征正常,神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。心肺腹检查未见异常。四肢肌力、肌张力正常。病理反射未引出。 随访 1.出院后定期返院复查2.注意休息,避免剧烈运动及情绪激动,适当锻炼。3.注意控制血压;4.不适随诊。

病例来源:爱爱医

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