脑蚓部出血并破入脑室1例
发布人：
周延超外科-普通外科 医师
更新时间：2018-08-10 17:20
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【病案介绍】
主诉
女性，44岁，工人。
突发头痛3小时余。
现病史
患者于3个多小时前无明显诱因突发头晕、头痛，伴四肢乏力、行走不稳，无恶心、呕吐、肢体抽搐、口角抽搐、意识不清、听力下降、视物模糊、视物重影等，发病后被送至当地医院救治，行颅脑CT检查提示“小脑蚓部出血并破入脑室系统”，予脱水、止血等治疗;患者家属为求进一步诊治而转送我院，门诊拟“小脑出血并破入脑室”收入院口起病以来，患者精神状态差，体力情况差，食欲食量差，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
既往史
无冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。
查体
体温:36.5℃ 心律:69次/分 呼吸:18次/分 血压148/88mmHg 神志嗜睡，言语清晰，定向力、记忆力、判断力、计算力及自知力下降，反应迟钝，情绪正常。头颅、脊柱、四肢无畸形。嗅视觉粗测正常，对照法粗测视野正常口双眼球位置居中，双眼睑无下垂，双眼各向活动不受限，未见眼球震颤。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。调节、辐揍反射存在口双侧颜面痛、温觉对称存在，角膜反射灵敏，张口下颌不偏斜。双额纹、鬓唇沟对称，口角无偏斜，舌前2/3昧觉正常存在。两耳听觉粗测正常，气导)骨导，韦伯实验居中。悬雍垂居中，双软腭上举有力，咽反射灵敏口转颈、耸肩对称有力。伸舌居中，未见舌肌纤颤口双侧肢体肌张力、肌容积对称，肌力:左上肢5级，左下肢5级，右上肢5级，右下肢5级。轻瘫实验:双侧阴性。四肢及躯干深浅感觉正常。双侧腹壁反射、脑二头肌健反射、脑三头肌健反射、膝反射、踝反射对称。双侧Honar征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征未引出，颈无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。
辅助检查
颅脑CT示:小脑蚓部出血并破入脑室。
【诊治过程】
初步诊断
小脑蚓部出血并破入脑室
鉴别诊断
小脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊断结果
小脑蚓部出血并破入脑室
【其他】
【诊疗经过】
入院后完善相关检查，予脱水、止血、抗脑血管痉挛、营养神经、改善脑功能、护胃、维持水电解质平衡等治疗。病情平稳后行全脑血管造影术，术中未见颅内异常血管病变。经治疗，患者头晕、头痛症状缓解，复查颅脑CT提示小脑出血吸收好转，病情稳定。
【病例分析】
出院情况:患者诉头晕、头痛症状较前减轻，无呕吐、抽搐、肢体活动障碍、大小便失禁等。精神、食欲及睡眠改善。生命征正常，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺腹检查未见异常。四肢肌力、肌张力正常。病理反射未引出。
随访 1.出院后定期返院复查2.注意休息，避免剧烈运动及情绪激动，适当锻炼。3.注意控制血压;4.不适随诊。
病例来源：爱爱医
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