摘要 病案介绍 诊治过程 其他
0
0
收藏
分享

后循环缺血1例,用**D2进行危险分层

徐忠平内科-心血管内科 医师

更新时间:2018-08-11 08:27

关注
病例摘要

【基本信息】女,80岁,城镇居民

【病案介绍】

主诉

女性,80岁,城镇居民
头晕站立不稳1周,加重伴恶心呕吐2天

现病史

患者1周前无明显诱因出现头晕,站立不稳,无视物旋转,无耳聋耳鸣,无多汗盗汗。自行到社区医院静点“小牛血注射液”治疗,头晕与站立不稳无明显改善。3天前就诊时测血压高达180/100mmHg,社区医生处方氨氯地平(络活喜)降压,次日晨测血压150/90mmHg。但在当天上午出现头晕症状加重,伴恶心呕吐3次,呕吐物为胃内容物,无咖啡色物,自觉头晕头沉,站立不稳,全身乏力,起床活动可导致症状加重,头晕与**改变无关,遂卧床。今晨可勉强离床活动,遂由家属搀扶来我院就诊,外院查头CT示:多发腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘、脑萎缩。***测空腹末梢血糖为20.9mmol/L,门诊诊断“脑梗塞”入院治疗。病来无意识障碍,无言语不清,无耳聋耳鸣,无肢体抽搐,无肢体瘫痪。无发热,无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛,无腹痛腹泻。饮食夜眠欠佳,否认尿频、尿急、尿痛等症状。二便正常。

既往史

以往高血压、糖尿病史不明确。否认冠心病心肌梗死病史,否认以往脑血管意外病史。否认间歇性跛行病史。否认肝炎结核病史。否认药物过敏史。无吸烟史。

查体

重63Kg,身高158cm,BMI25.2Kg/m2。血压左侧140/90mmHg,右侧145/90mmHg。意识清楚,精神不振,言语清晰,查体合作,问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球各方向运动不受限,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺未触及肿大。双肺叩诊音清,呼吸音清。心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,心律63次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧桡动脉搏动对称正常,双侧足背动脉搏动均可触及。四肢肌力5级,肌张力正常,双侧指鼻试验稳准,双侧跟膝胫试验完成顺利,昂伯格征未查。深浅感觉对称正常。右下肢膝腱反射减弱,双侧巴彬斯基征阳性。颈软无抵抗,克匿格氏征(-)。

辅助检查

心电图:窦性心律;ST-T改变 头CT示:多发腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘、脑萎缩 门诊化验: 肾功: BUN7.7mmol/L(1.69-8.34),Cr49umol/L(44-104), 胆固醇5.43mmol/L(3.1-5.7),甘油三酯1.16mmol/L(0.56-1.71) 空腹末梢血糖20.9mmol/L,肌钙蛋白阴性。 血离子:钾4.1mmol/L(3.5-5)、钠134mmol/L(136-149)、氯99mmol/L(98-106) 尿常规:酮体+-,白细胞1067/ul 次日复查: 肝功:正常 空腹静脉血糖:14.9mmol/L(3.9-6.1) 糖化血红蛋白11.4%(3.9%-6.5%) 尿常规:白细胞685/ul

【诊治过程】

初步诊断

1后循环缺血 2多发腔隙性脑梗死 3高血压病3级极高危 42型糖尿病 5尿路感染?

鉴别诊断

1.患者高龄女性88岁,具有高血压,2型糖尿病等脑血管病危险因素。 2.发病过程为急性起病,症状有波动性,有自发加重与缓解,但症状无自行消失。 3.无明确的偏瘫、偏身感觉障碍,无明确的颅神经损害与视力损害的症状和体征。眩晕站立不稳,无近期耳鸣耳聋。中枢性前庭功能障碍的可能性比较大。 4.脑CT可见多发腔隙性脑梗死灶,但不能确定责任病灶。 5.病程病史和影像都不支持中枢炎症、脑肿瘤、脑出血性疾病。 依据上述病例特点考虑 定位:椎基底动脉系统,定性:缺血性脑血管病。 用ABCD2量表进行危险分层,评分为5分属于中危组(年龄≥60岁,1分;高血压1分;症状持续≥60分钟1分;糖尿病史1分)。 化验结果:空腹血糖(静脉)14.9mmol/L,根据HbA1c11.4%估算的平均血糖约15.7mmol/L,与测量结果比较一致,可以排除应激产生的高血糖,糖尿病诊断成立,考虑2型糖尿病。 测血压双侧基本一致,没有锁骨下动脉盗血证据。收缩压、舒张压都偏高,且舒张压双侧较高,与多数高龄老人舒张压偏低的情况不完全一致。但结合3天来血压波动和降压情况,高血压病3级是成立的,因为发生了脑梗塞等脑血管受累情况,符合高血压3级极高危。 尿常规两次均提示白细胞数明显升高,虽然患者无明确的尿道**症状,因为患者糖尿病史明确,伴有尿路感染的可能性极大。且常常迁延不愈,症状也不典型。但确诊需要细菌学检查。

诊断结果

缺血性脑血管病

【其他】


【诊疗经过】 因ABCD2分层为中危组,应立即进入神经专科病房进行病因学筛查,以及相应的抗栓治疗。因患者家属拒绝转上级医院,故在完善病情告知和相应签字手续后,在我院病房安排治疗: 监测血压、血糖;血栓通,果糖,厄贝沙坦,辛伐他汀,阿司匹林肠溶片,静脉胰岛素,后改为三餐前小剂量胰岛素降糖,口服左氧氟沙星。
【病例分析/讨论】 该患者在诊疗过程中,进行了颈部入颅动脉的听诊,听诊部位包括双侧锁骨上窝,颈后三角,胸锁乳突肌乳突区,结果发现右侧胸锁乳突肌乳突区可闻及血管杂音,推测右侧椎动脉可能存在血管狭窄。这或许是该患者诊断后循环缺血发作的一个佐证。确切血管检查依赖于CTA、MRA或者DSA等复杂设备。 这类患者在基层医院不少见,在检查设备不够全面的情况下,正确使用ABCD2之类的量表进行危险分层很有价值。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表