【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
主因左侧肢体麻木无力1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天无明显诱因出现左侧肢体麻木无力,休息后不能缓解,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无发热,未予特殊治疗,为进一步诊治急***就诊,查头颅示:两基底节区多发软化灶;右侧枕顶叶软化灶;老年脑。遂以脑血栓形成收入院。患者自发病以来,精神、睡眠、饮食尚可,二便正常,体重无变化
既往史
。既往糖尿病病史1年,间断口服二甲双胍控制血糖,血糖控制尚可。梗死病史半年,未遗留后遗症。否认高血压病史,否认冠心病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手木及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：86次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg
查体:全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未融及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律86次/分,节律欠规整,心音低钝,偶可闻及早搏,名瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腰叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无吃咳。左侧肢体肌力Ⅲ级,右侧肢体肌力V级,四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:两基底节区多发软化灶;右侧枕顶叶软化灶;老年脑。
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