脑梗死一例
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-08-09 14:31
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【病案介绍】
主诉
女性，69岁，农民
头晕伴站立不稳5小时入院。
现病史
患者缘于入院前5小时无明显诱因下出现头晕,伴恶心,无呕吐,当时视物旋转,站立不稳,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。当时在家测血压160/100mmHg,口服“卡托普利”(具体量不详)后症状较前无明显好转,为进一步诊治急来本院就诊,查头颅CT示:左侧顶叶陈旧性腔梗。脑萎缩。遂以“腔隙性脑梗死”入我科。患者自发病以来,神清,精神差,饮食稍差、睡眠可,大小便如常。
既往史
既往发现2型糖尿病史约6年,一直口服“盐酸二甲双胍、格列吡嗪”控制,血糖控制尚可:既往发现冠心病史5年,一直未子任何药物控制;既往发现高血压病史2年,最高可达160/95mmhg,一直口服“倍他乐克、卡托普利”等药物控制,血压控制欠佳;否认其他病史。
查体
t：36.8℃·P·90次/分R·18次/分BP142/92mmhg…发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律90次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
t：36.8℃·P·90次/分R·18次/分BP142/92mmhg…发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律90次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【诊治过程】
初步诊断
t：36.8℃·P·90次/分R·18次/分BP142/92mmhg…发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律90次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
鉴别诊断
t：36.8℃·P·90次/分R·18次/分BP142/92mmhg…发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律90次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
诊断结果
t：36.8℃·P·90次/分R·18次/分BP142/92mmhg…发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律90次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【其他】
t：36.8℃·P·90次/分R·18次/分BP142/92mmhg…发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律90次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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