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脑梗死一例

发布人:

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-09 14:33

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病例摘要

【基本信息】女,91岁,退休职工

【病案介绍】

主诉

女性,91岁,退休职工
右下肢无力1天入院。

现病史

患者缘于入院前1天,无明显诱因出现右下肢体无力,自行活动受限,无麻木,无头痛、头晕,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无咳喘,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家未诊治,病情亦无好转,今为进一步诊治而来我院,头颅CT示:右侧基底节区陈旧腔梗·左侧基底节区腔隙性脑梗死·老年脑。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,饮食及睡眠可,大小便如常。

既往史

既往脑梗死病史10年,未遗留后遗症;高血压病史10余年,高时150/90mmhg,口服“硝地平片”治疗,一般情况可;无糖尿病、冠心病病史。

查体

体温:37.1℃,呼吸:18次/分·心律62次分·血压157/89mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神较差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音:心脏浊音界不大,心律62次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾末触及,肠鸣音正常。 神经系统:意识清楚,精神较差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,右侧上肢肌力正常;下肢肌力Ⅳ级,肌张力正常;左侧肢体肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

头颅CT示:右侧基底节区陈旧腔梗·左侧基底节区腔隙性脑梗死老年脑。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死:2.高血压1级。

鉴别诊断

颅内占位性病变:颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢,颅内压增高症不太明显,ct可鉴别

诊断结果

1.脑梗死:2.高血压1级。

【其他】


【诊疗经过】 1送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药:2.内科二级护理、低脂低盐饮食
【病例分析】 给予静点:脑蛋白水解物,依达拉奉、银杏叶提取物、脉络宁,皮下注射低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化

病例来源:爱爱医

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