【病案介绍】
主诉
女性，91岁，退休职工
右下肢无力1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天,无明显诱因出现右下肢体无力,自行活动受限,无麻木,无头痛、头晕,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无咳喘,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家未诊治,病情亦无好转,今为进一步诊治而来我院,头颅CT示:右侧基底节区陈旧腔梗·左侧基底节区腔隙性脑梗死·老年脑。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往脑梗死病史10年,未遗留后遗症;高血压病史10余年,高时150/90mmhg,口服“硝地平片”治疗,一般情况可;无糖尿病、冠心病病史。
查体
体温:37.1℃,呼吸:18次/分·心律62次分·血压157/89mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神较差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音:心脏浊音界不大,心律62次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾末触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神较差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,右侧上肢肌力正常;下肢肌力Ⅳ级,肌张力正常;左侧肢体肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右侧基底节区陈旧腔梗·左侧基底节区腔隙性脑梗死老年脑。
全部评论