【病案介绍】
主诉
男性，77岁，已婚，汉族，退休。
咳嗽咳痰伴活动后喘憋气短39年，加重1月。
现病史
患者缘于1975年无明显诱因出现间断性咳嗽咳痰,白色粘痰,较易咳出,伴喘憋气短,轻体力活动后明显,无发热、胸痛、咳血,无痰中带血,无乏力、盗汗等,就诊于当地职业病医院诊断“矽肺I期”。此后患者多次因上述症状就诊于多家医院,病情反复。2014-8患者咳嗽咳痰症状加重,间断可见黄色粘痰，喘憋较前发作频繁,稍活动后即出现,伴发热,最高体温38.5℃,自行服用退热药物后体温可降至正常,无盗汗、咽痛、流涕等不适。今日为进一步诊治***。
既往史
既往“慢性支气管炎”病史30余年,“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史20余年,“左侧小肠疝气术后”20余年,“左下肢静脉曲张”病史20年余,“双侧青光眼术后”7年余,“右眼白内障术后”5月;否认“糖尿病、高血压”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史，预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：140/80mmHg
神清,反应灵敏,周身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清,双下肺可闻及散在湿性啰音,心律80次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,左下腹可见一长约10cm手术瘢痕,愈合良好,左下腹及脐周轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及,双下肢轻度水肿,左下肢静脉曲张。
辅助检查
血常规、尿常规、凝血四项、DD、肿瘤五项基本正常;大生化:ALT41U/L、AFU43.2U/L、TBIL22.7umol/L、IBIL18.5umol/L、PA186mg/L、GLU6.80mmol/L、TG2.07mmol/L、LDLC3.35mmol/L、HDLC0.73mmol/L、Cl109mmol/L。NSE:9.67ug/L。痰培养查见肺炎链球菌。头颅MR:双侧放射冠缺血灶,老年性脑改变。胸部+肝脏CT:两肺间质性改变,右肺明显,右肺上叶间隔旁型气肿,左肺下叶钙化灶,纵隔多发肿大淋巴结,部分钙化融合,结合病史,考虑尘肺所致,左肺上叶团块,建议增强扫描,脂肪肝,肝VIII段囊肿,双肾囊肿。胸部增强CT:两肺间质性改变,右肺明显,右肺上叶小叶间隔旁型肺气肿,左肺下叶钙化灶,纵隔多发肿大淋巴结,部分钙化融合,结合病史,考虑尘肺所致;左肺上叶团块,考虑肺癌可能性大,脂肪肝,肝VIII段囊肿,双肾囊肿。肺功能:肺通气功能正常,肺容量测定:肺总量正常,肺活量正常,功能残气量正常,残气量正常,流量容积曲线异常,属阻塞性改变,提示小气道病变,肺弥散功能正常。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染2.矽肺I期3.慢性支气管炎4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.左侧小肠疝气术后6.双側青光眼术后7.右眼白内障术后8.左下肢静脉曲张
鉴别诊断
1、肺结核多有午后低热、盗汗、乏力、体重减径、失眠、心悸等全身中毒症状;X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆菌可确诊;一般抗菌治疗无效。此患者无明显结核中毒症状,且有职业接触史,暂不考虑此病。
2、肺脓肿起病急,中毒症状严重,多有寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状,肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深的液平,本患者不符。
诊断结果
1.左肺周围型癌2.肺部感染3.矽肺I期4.慢性支气管炎5.冠状动脉粥样硬化性心脏病6.左侧小肠疝气术后7.双侧青光眼术后8.右眼白内障术后9.左下肢静脉曲张10.脂肪肝11.肝囊肿12.双肾囊肿
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