【病案介绍】
主诉
女性，78岁，农民
主因:发作性胸闷、气短2年,加重伴夜间不能平卧5天入院。
现病史
患者入院前2年出现活动后胸闷、气短,呈发作性,休息后可缓解,偶有喘息,无明显胸痛,无心悸、汗出,无头晕、头痛,无意识障碍,无大小便失禁,无腹痛、腹泻。问断口服药物治疗,能维持日常生活。近5天来,患者上述症状加重,动则喘息、气短,夜问不能平卧,时有咳嗽、咳白色粘痰,无发热,在家静点药物(具体不详)治疗1天,效果不佳,故为进一步治疗来我院就诊,肺CT示:左肺上叶、右肺中叶及下叶炎性改变·右侧胸腔积液;遂以“肺部感染”收入院。自发病以来,患者神志清,精神及睡眠均欠佳,饮食较差,大小便如常。
既往史
否认高血压、糖尿病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：150/90mmHg
神志清,精神较差,端坐位,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀颈钦,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗,两肺底可闻及湿啰音,未闻及干鸣。心界向左下扩大,心律85次/分,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢中度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查肺CT示:左肺上叶、右肺中叶及下叶炎性改变右侧胸腔积液
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