【病案介绍】
主诉
男性，64岁，职工
因头晕伴恶心3天入院。
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现头量,自觉头晕头沉感,改变**时加重,伴有恶心,无呕吐,无耳鸣,无视物旋转,无口角正斜、流涎,无饮水呛咳,无肢体活动障碍,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,自行口服药物治疗(具体用药名量不详),效果不佳,今为进一步诊治而来我院,查头示:脑自质缺血改变以“脑供血不足收入院,自发以病来,患者神志清,精神差,食欲差,眠可,大小便如常
既往史
发现颈相病10余年,间断口服“颈复康否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病及慢性支气管炎等慢性病史,无肝炎、结核等慢性传染病病史,无术、外伤及输血史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：57次/分，R：20次/分，BP：106/72mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律57次/分,各燃膜听诊区未闻及明显杂音,腹软,肝脾未触及,肠鳴音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头C示:脑白质缺血改变
【其他】
【诊疗经过】
诊疗计划:1.送检血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
【病例分析】
入院后嘱：低盐低脂饮食，暂给予静点：银杏叶提取物20ml一天一次、天麻素0.6 一天一次、胞磷胆碱钠0.75 一天一次等药物治疗,注意观察病情变化。
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