【病案介绍】
主诉
女性,52岁,农民
双下肢水肿1个月,加重2天入院。
现病史
患者缘于入院前1个月,无明显诱因出现双下肢水肿,病情时轻时重,无颜面及眼睑水肿,曾体检化验尿常规异常,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,食欲可,无恶心呕吐,未特殊诊治,近2天来患者自觉病情加重,故为进一步诊治而来我院,门诊检查尿常规示:蛋白3+潜血2+红细胞0个/u白细胞0个/ul;腹部超声示:肝胆睥胰双肾未见明显异常;肾功能正常;遂以“肾病综合征?“收住院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史1年,血压最高达150/100mmHg,口服“复方利血平”等药物治疗;无糖尿病、冠心病病史,无肝炎、结核等传染病接触史。
查体
T:36.7℃,P:59次/分,R:18次/分,BP:126/86mmHg
查体:发育正常,菅养中等,神志清,精神可,全身皮肤黏膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律59次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软无压痛,肝脾未触及,移动性浊音(-),肠鸣音正常双下肢中度水肿。双侧生理反射存在。病理反射均阴性。
辅助检查
辅助检查尿常规示:蛋白3+潜血2+红细胞0个/u1白细胞0个/u1。
腹部超声示:肝胆牌胰双肾未见明显异常
【其他】
【诊疗经过】
内科二级护理,给以低脂低盐饮食,静点银杏叶提取物、红花黄色素活血化瘀及改善肾微循环,并对症治疗,进一步检查24小时尿蛋白定量,注意观察病情变化
【病例分析】
患者比较年轻在我院住院两天后,家属要求转上级医院治疗,建议:上级医院继续进一步检查,以明确诊断,必要时行肾穿刺确诊。
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