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TIA突发右眼一过性黑曚异常一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-04 09:41

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病例摘要

【基本信息】男,67岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,67岁,农民
主诉:突发右眼一过性黑曚异常。

现病史

昨天早上在无明显诱因下出现右眼一过性黑曚,持续约数秒后自行好转,无头晕、头痛,无视物模糊,无晕厥,无肢体活动异常。追问病史,患者08年曾因脑出血住院治疗,出院后不久出现突发右侧肢体麻木,伴有两次右眼一过性黑曚,症状与本次相似,于外院就诊考虑为脑卒中后遗症,长期服用心脑舒通片。现为进一步诊治,拟“高血压病Ⅲ期,脑出血,一过性黑曚”收入我科。患者自发病以来精神可,胃纳可,大小便如常,体重无明显减轻。

既往史

10多年前发现血压偏高,当时未引起重视,近10年来开始服用降压药物,目前络活喜5mgqmpo及血压偏高时加用美托洛尔12.5mg,平时血压一般在120-130/80-90mmHg。

查体

神清,步入病房,体型中等,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无皮下淤斑及皮肤破损。毛发分布正常,未见蜘蛛痣及肝脏。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常。眼睑正常,双侧瞳孔直径0.25厘米,对光反射存在。耳廓无畸形,外耳道无溢液,乳突无压痛。鼻中隔居中,副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,口腔粘膜完整,伸舌居中,扁桃体无肿大,无声嘶。颈软,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未及肿大。胸廓正常,两肺呼吸运动对称,肋间隙正常,语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发音。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常。叩诊心界无异常。心律60次/分,律齐,未及额外心音及杂音。未及枪击音,水冲脉,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,不亢。双肾叩击痛阴性。**及外生殖器未检。双下肢浮肿(-),双侧足背动脉搏动存在。 神经系统检查:神清,对答切题,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径0.2cm,对光反射存在,动眼可,眼震(-)双侧额纹对称,右侧鼻唇沟略浅,右侧**觉减退,四肢肌力、肌张力正常,右侧巴氏征(+),腱反射(++)。

辅助检查

神清,步入病房,体型中等,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无皮下淤斑及皮肤破损。毛发分布正常,未见蜘蛛痣及肝脏。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常。眼睑正常,双侧瞳孔直径0.25厘米,对光反射存在。耳廓无畸形,外耳道无溢液,乳突无压痛。鼻中隔居中,副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,口腔粘膜完整,伸舌居中,扁桃体无肿大,无声嘶。颈软,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未及肿大。胸廓正常,两肺呼吸运动对称,肋间隙正常,语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发音。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常。叩诊心界无异常。心律60次/分,律齐,未及额外心音及杂音。未及枪击音,水冲脉,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,不亢。双肾叩击痛阴性。**及外生殖器未检。双下肢浮肿(-),双侧足背动脉搏动存在。 神经系统检查:神清,对答切题,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径0.2cm,对光反射存在,动眼可,眼震(-)双侧额纹对称,右侧鼻唇沟略浅,右侧**觉减退,四肢肌力、肌张力正常,右侧巴氏征(+),腱反射(++)。

【诊治过程】

初步诊断

神清,步入病房,体型中等,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无皮下淤斑及皮肤破损。毛发分布正常,未见蜘蛛痣及肝脏。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常。眼睑正常,双侧瞳孔直径0.25厘米,对光反射存在。耳廓无畸形,外耳道无溢液,乳突无压痛。鼻中隔居中,副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,口腔粘膜完整,伸舌居中,扁桃体无肿大,无声嘶。颈软,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未及肿大。胸廓正常,两肺呼吸运动对称,肋间隙正常,语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发音。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常。叩诊心界无异常。心律60次/分,律齐,未及额外心音及杂音。未及枪击音,水冲脉,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,不亢。双肾叩击痛阴性。**及外生殖器未检。双下肢浮肿(-),双侧足背动脉搏动存在。 神经系统检查:神清,对答切题,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径0.2cm,对光反射存在,动眼可,眼震(-)双侧额纹对称,右侧鼻唇沟略浅,右侧**觉减退,四肢肌力、肌张力正常,右侧巴氏征(+),腱反射(++)。

鉴别诊断

神清,步入病房,体型中等,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无皮下淤斑及皮肤破损。毛发分布正常,未见蜘蛛痣及肝脏。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常。眼睑正常,双侧瞳孔直径0.25厘米,对光反射存在。耳廓无畸形,外耳道无溢液,乳突无压痛。鼻中隔居中,副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,口腔粘膜完整,伸舌居中,扁桃体无肿大,无声嘶。颈软,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未及肿大。胸廓正常,两肺呼吸运动对称,肋间隙正常,语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发音。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常。叩诊心界无异常。心律60次/分,律齐,未及额外心音及杂音。未及枪击音,水冲脉,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,不亢。双肾叩击痛阴性。**及外生殖器未检。双下肢浮肿(-),双侧足背动脉搏动存在。 神经系统检查:神清,对答切题,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径0.2cm,对光反射存在,动眼可,眼震(-)双侧额纹对称,右侧鼻唇沟略浅,右侧**觉减退,四肢肌力、肌张力正常,右侧巴氏征(+),腱反射(++)。

诊断结果

神清,步入病房,体型中等,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无皮下淤斑及皮肤破损。毛发分布正常,未见蜘蛛痣及肝脏。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常。眼睑正常,双侧瞳孔直径0.25厘米,对光反射存在。耳廓无畸形,外耳道无溢液,乳突无压痛。鼻中隔居中,副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,口腔粘膜完整,伸舌居中,扁桃体无肿大,无声嘶。颈软,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未及肿大。胸廓正常,两肺呼吸运动对称,肋间隙正常,语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发音。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常。叩诊心界无异常。心律60次/分,律齐,未及额外心音及杂音。未及枪击音,水冲脉,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,不亢。双肾叩击痛阴性。**及外生殖器未检。双下肢浮肿(-),双侧足背动脉搏动存在。 神经系统检查:神清,对答切题,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径0.2cm,对光反射存在,动眼可,眼震(-)双侧额纹对称,右侧鼻唇沟略浅,右侧**觉减退,四肢肌力、肌张力正常,右侧巴氏征(+),腱反射(++)。

【其他】


神清,步入病房,体型中等,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无皮下淤斑及皮肤破损。毛发分布正常,未见蜘蛛痣及肝脏。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常。眼睑正常,双侧瞳孔直径0.25厘米,对光反射存在。耳廓无畸形,外耳道无溢液,乳突无压痛。鼻中隔居中,副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,口腔粘膜完整,伸舌居中,扁桃体无肿大,无声嘶。颈软,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未及肿大。胸廓正常,两肺呼吸运动对称,肋间隙正常,语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发音。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常。叩诊心界无异常。心律60次/分,律齐,未及额外心音及杂音。未及枪击音,水冲脉,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,不亢。双肾叩击痛阴性。**及外生殖器未检。双下肢浮肿(-),双侧足背动脉搏动存在。 神经系统检查:神清,对答切题,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径0.2cm,对光反射存在,动眼可,眼震(-)双侧额纹对称,右侧鼻唇沟略浅,右侧**觉减退,四肢肌力、肌张力正常,右侧巴氏征(+),腱反射(++)。

病例来源:爱爱医

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