【病案介绍】
主诉
患者，男，72岁，农民
主因发热、咳嗽、咳痰1天入院。
现病史
患者绿于入院前1天无明显诱因出现发热，咳嗽、咳痰症状，体温最高达40.0℃，发热时伴有意识模糊且加重、饮食差，患者因长期卧床，有痰不易咳出，无喘息、气短症状，无双下肢水肿，无恶心呕吐等症状；在当地未行治疗，急来我院，查心电图示：窦性心律心律12次／分，心肌缺血，门诊以“肺部感染”收入我科。
既往史
既往巅廟病史40年；脑梗死、脑萎缩病史10年，遗留意识不清、失语后遗症，长期卧床，四肢呈薙痪状态，肌张力高：既往高血压病史10年，血压最高达180／90mHg，未规律口服药物治治疗，血压控制不佳，否认冠心病病史史，否认糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核及其他传染病病史，否认外伤、手术及输血史，无药物过敏史。按时预防接种，系统回顾无特殊。
查体
T：39．7℃，P：125次/分，R：20次/分，BP：135／81mmHg
mg，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈软。双肺叩过清音，两肺听诊呼吸音粗，未闻及哮鸣音，无湿性啰音。心界不大，窦性心律心律12次／分，心音低钝，各辦膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无明显指凹性水肿。四肢肢体肌力0级，四肢肌张力高，双侧病理征阳性。
辅助检查
肺CT示：右肺上叶、下叶炎性改变
【诊治过程】
初步诊断
1．肺部感染：2．脑梗死后遗症：3．脑缩；4．高血压3級：5．癫痫。
鉴别诊断
肺結核多有全身中毒症状，午后低热，盗汗、乏力、体重减轻，胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散，痰中可找到结核杆菌，常规抗菌药物治疗无效。
诊断结果
1．肺部感染：2．脑梗死后遗症：3．脑缩；4．高血压3級：5．癫痫。
病例来源：爱爱医
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