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脑梗死左侧肢体无力2小时1例

赵成朋其他科室-中西医结合科 主治医师

更新时间:2018-08-16 15:38

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病例摘要

【基本信息】男,71岁,农民。

【病案介绍】

主诉

患者,男,71岁,农民。
主因左侧肢体无力2小时入院。

现病史

患者于入院前2小时无明显因出现左则肢体活动无力,左侧上肢持续时间约10分钟后症状逐渐緩解,左侧下肢仍感无力,无头痛头晕、无恶心呕吐,无流誕等症状,在家未经特殊处理,急来我院,门诊查头cT示:脑动脉硬化性白质脑病。,为行治疗门诊以“脑梗死”收入院。

既往史

既往高血压病史10年余,血压最高达130/110mag,平日未规律口服药物治疗,既往冠心病病史10年。长期口服药物治疗(具体名量不详)。否认糖尿病等慢性病史,否认肝炎、結核及其他传染病病史,否认外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。按时预防接种种。

查体

T:36.5℃,P:60次/分,R:21次/分,BP:125/100mmHg
神经系统检查,神清语利,查体合作,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口角无歪斜,伸舌居中,左侧下肢肌力IⅤ级,肌张力正常,右侧肢体肌力肌张力正常,左侧巴氏征可疑阳性,右侧巴氏征阴性。

辅助检查

头颅CT:脑动脉硬化性白质脑病

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死2.冠心病3.高血压。

鉴别诊断

短暂性脑缺血发作:为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍碍,以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,每次发作持续数分钟,通常在1小时内完全恢复,查头颅CT无明显异常。

诊断结果

1.脑梗死2.冠心病3.高血压。

【其他】


【诊疗经过】 给予口服阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降脂,控制斑块、硝苯地平緩释片降压等口服,低分子肝素钙皮下注射抗凝资,开以丹参冻干、脉络亏宁活血化瘀、吡吡拉西坦依达拉奉营养脑细胞对症药物静点
【病例分析/讨论】 根据患者症状、体征、既往史及辅助检查初步诊断为:1.脑梗死22冠状动脉粥样硬化性心病3.高血压3级,现患者处于急性期,不排除进一步发展的可能,引起一侧偏雍,另患者既往有冠心病病史,来完后查心电图图,不排排除除近期有记时血管阻塞的情况,予以急查电解质及心肌酶,密切观察病情变化,预后不详。

病例来源:爱爱医

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a*********m 新手达人

恩,不错病理,学习了!谢谢!

爱****0 持之以恒LV1

病例分析,为什么没有治疗过程啊 ?

蓝******2 新手达人

在爱爱医这里学到很多知识,棒棒哒