【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
咳嗽、发热4天入院。
现病史
患者于入院前4天无明显诱因出现咳嗽，无咳痰,无咯血,体温最高达38.7℃,无胸闷、气短,无恶心呕吐,无头痛、头晕,就诊于当地诊所,给予静点药物(具体名量不详)治疗,院前2天就诊于冀南长城医院,查胸部CT示右肺上叶后段炎症病变,两肺小气道炎症,右肺上叶局限性肺气肿;右肺中、下叶多发纤维条索两肺多发小结节,故以“肺部感染”收入院。自发病以来精神、饮食可,睡眠可,大小便正常,体重近期未见明显减轻。
既往史
既往高血压病史10余年,最高达160/100mmHg,平日口服复方利血平、尼莫地平治疗,血压控制可,2型糖尿病病史3年,平日口服‘盐酸二甲双胍0.25g日一次格列苯脲1片日一次’空腹血糖控制在7Idol/L左右,否认冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物及其它食物过敏史。
查体
T：37℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：122/75mmHg
神清语利,双侧瞳孔正大等圆,光反射灵敏,伸舌居中。颈无抵抗,两肺呼吸音粗,右肺可闻及干湿性啰音。心律100次/分,律整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常,双下肢无指凹性水肿。
辅助检查
查胸部CT示右肺上叶后段炎症病变,两肺小气道炎症,右肺上叶局限性肺气肿;右肺中、下叶多发纤维条索两肺多发小结节
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染;2.高血压2级(高危)3.2型糖尿病
鉴别诊断
急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。
诊断结果
1.肺部感染;2.高血压2级(高危)3.2型糖尿病
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