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肺部感染咳嗽、发热4天1例

发布人:

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-01 18:19

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病例摘要

【基本信息】女,71岁,农民

【病案介绍】

主诉

女性,71岁,农民
咳嗽、发热4天入院。

现病史

患者于入院前4天无明显诱因出现咳嗽,无咳痰,无咯血,体温最高达38.7℃,无胸闷、气短,无恶心呕吐,无头痛、头晕,就诊于当地诊所,给予静点药物(具体名量不详)治疗,院前2天就诊于冀南长城医院,查胸部CT示右肺上叶后段炎症病变,两肺小气道炎症,右肺上叶局限性肺气肿;右肺中、下叶多发纤维条索两肺多发小结节,故以“肺部感染”收入院。自发病以来精神、饮食可,睡眠可,大小便正常,体重近期未见明显减轻。

既往史

既往高血压病史10余年,最高达160/100mmHg,平日口服复方利血平、尼莫地平治疗,血压控制可,2型糖尿病病史3年,平日口服‘盐酸二甲双胍0.25g日一次格列苯脲1片日一次’空腹血糖控制在7Idol/L左右,否认冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物及其它食物过敏史。

查体

T:37℃,P:100次/分,R:20次/分,BP:122/75mmHg
神清语利,双侧瞳孔正大等圆,光反射灵敏,伸舌居中。颈无抵抗,两肺呼吸音粗,右肺可闻及干湿性啰音。心律100次/分,律整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常,双下肢无指凹性水肿。

辅助检查

查胸部CT示右肺上叶后段炎症病变,两肺小气道炎症,右肺上叶局限性肺气肿;右肺中、下叶多发纤维条索两肺多发小结节

【诊治过程】

初步诊断

1.肺部感染;2.高血压2级(高危)3.2型糖尿病

鉴别诊断

急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。

诊断结果

1.肺部感染;2.高血压2级(高危)3.2型糖尿病

【其他】


【诊疗经过】 给予内科Ⅱ级护理,清淡饮食,静点:抗生素稀释痰液等药物治疗。
【病例分析/讨论】 给予:阿奇霉素联合左氧氟沙星抗感染、盐酸溴已新、清开灵以清热解毒及支持治疗。鼓励患者多咳嗽,勤翻身,拍背,利于痰液排出。

病例来源:爱爱医

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