【病案介绍】
主诉
男性75岁,农民
男性75岁,农民
胸闷,气喘1周。
胸闷,气喘1周。
现病史
入院前一周前患者无明显诱因出现胸闷,气促,喘息,无胸痛,无放射痛。活动后加重,休息一分钟可缓解,夜间不能平卧,端坐呼吸。近两天来,患者自感症状加重,呼吸困难,休息不可缓解。发作时无咳嗽咳痰,患者为求进一步诊治,来我院急诊查胸部ct:两肺慢支伴感染,右侧胸腔少量积液,以,肺部感染,收住院。患者发病以来饮食减少,精神欠佳。二便正常。
入院前一周前患者无明显诱因出现胸闷,气促,喘息,无胸痛,无放射痛。活动后加重,休息一分钟可缓解,夜间不能平卧,端坐呼吸。近两天来,患者自感症状加重,呼吸困难,休息不可缓解。发作时无咳嗽咳痰,患者为求进一步诊治,来我院急诊查胸部ct:两肺慢支伴感染,右侧胸腔少量积液,以,肺部感染,收住院。患者发病以来饮食减少,精神欠佳。二便正常。
既往史
既往史:既往高血压病约5年,在家中间断口服:硝苯地平血压控制欠理想,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
既往史:既往高血压病约5年,在家中间断口服:硝苯地平血压控制欠理想,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T:37.8℃,P:89次/分,R:22次/分,BP:147/75mmHg
发育正常,营养中等,呼吸急促,强迫**,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏,耳,鼻未见异常,口唇无发绀,双侧扁桃体无肿大,颈软无抵抗。双肺呼吸音粗糙,可闻及干性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律:89次/分,节律规整,各听诊区未闻及明显杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。四肢各关节无畸形,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
发育正常,营养中等,呼吸急促,强迫**,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏,耳,鼻未见异常,口唇无发绀,双侧扁桃体无肿大,颈软无抵抗。双肺呼吸音粗糙,可闻及干性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律:89次/分,节律规整,各听诊区未闻及明显杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。四肢各关节无畸形,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT:两肺慢支伴感染、双肺间质改变,右侧胸腔少量积液,双侧胸膜肥厚。
胸部CT:两肺慢支伴感染、双肺间质改变,右侧胸腔少量积液,双侧胸膜肥厚。
【诊治过程】
初步诊断
1,肺部感染 2,慢性支气管炎急性发作 3,高血压病
1,肺部感染 2,慢性支气管炎急性发作 3,高血压病
鉴别诊断
肺癌·多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对其中有吸烟史及年龄较大的患者,更需加以注意,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查,以免贻误诊断。
肺癌·多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对其中有吸烟史及年龄较大的患者,更需加以注意,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查,以免贻误诊断。
诊断结果
1,肺部感染 2,慢性支气管炎急性发作 3,高血压病
1,肺部感染 2,慢性支气管炎急性发作 3,高血压病
【其他】
【诊疗经过】
入院后低盐低脂饮食同时静点:抗生素,稀释痰液,缓解痉挛,激素等药物治疗。
入院后低盐低脂饮食同时静点:抗生素,稀释痰液,缓解痉挛,激素等药物治疗。
【病例分析/讨论】
静点:头孢他啶:1.5g一天两次,左氧氟沙星100ml一天一次,甲强龙40mg一天两次,盐酸氨溴索:30mg一天两次,及雾化吸入治疗。
涂片上传病例标题
肺部感染
科室
呼吸内科
静点:头孢他啶:1.5g一天两次,左氧氟沙星100ml一天一次,甲强龙40mg一天两次,盐酸氨溴索:30mg一天两次,及雾化吸入治疗。
病例来源:爱爱医
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