【病案介绍】
主诉
男性75岁，农民
男性75岁，农民
胸闷，气喘1周。
胸闷，气喘1周。
现病史
入院前一周前患者无明显诱因出现胸闷，气促，喘息，无胸痛，无放射痛。活动后加重，休息一分钟可缓解，夜间不能平卧，端坐呼吸。近两天来，患者自感症状加重，呼吸困难，休息不可缓解。发作时无咳嗽咳痰，患者为求进一步诊治，来我院急诊查胸部ct：两肺慢支伴感染，右侧胸腔少量积液，以，肺部感染，收住院。患者发病以来饮食减少，精神欠佳。二便正常。
入院前一周前患者无明显诱因出现胸闷，气促，喘息，无胸痛，无放射痛。活动后加重，休息一分钟可缓解，夜间不能平卧，端坐呼吸。近两天来，患者自感症状加重，呼吸困难，休息不可缓解。发作时无咳嗽咳痰，患者为求进一步诊治，来我院急诊查胸部ct：两肺慢支伴感染，右侧胸腔少量积液，以，肺部感染，收住院。患者发病以来饮食减少，精神欠佳。二便正常。
既往史
既往史:既往高血压病约5年,在家中间断口服:硝苯地平血压控制欠理想,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
既往史:既往高血压病约5年,在家中间断口服:硝苯地平血压控制欠理想,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：37.8℃，P：89次/分，R：22次/分，BP：147/75mmHg
发育正常,营养中等,呼吸急促，强迫**,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏，耳，鼻未见异常，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗。双肺呼吸音粗糙,可闻及干性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律：89次/分,节律规整,各听诊区未闻及明显杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。四肢各关节无畸形，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。
发育正常,营养中等,呼吸急促，强迫**,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏，耳，鼻未见异常，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗。双肺呼吸音粗糙,可闻及干性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律：89次/分,节律规整,各听诊区未闻及明显杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。四肢各关节无畸形，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT：两肺慢支伴感染、双肺间质改变，右侧胸腔少量积液，双侧胸膜肥厚。
胸部CT：两肺慢支伴感染、双肺间质改变，右侧胸腔少量积液，双侧胸膜肥厚。
【诊治过程】
初步诊断
1，肺部感染 2，慢性支气管炎急性发作 3，高血压病
1，肺部感染 2，慢性支气管炎急性发作 3，高血压病
鉴别诊断
肺癌·多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对其中有吸烟史及年龄较大的患者,更需加以注意,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查,以免贻误诊断。
肺癌·多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对其中有吸烟史及年龄较大的患者,更需加以注意,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查,以免贻误诊断。
诊断结果
1，肺部感染 2，慢性支气管炎急性发作 3，高血压病
1，肺部感染 2，慢性支气管炎急性发作 3，高血压病
【其他】
【诊疗经过】
入院后低盐低脂饮食同时静点：抗生素，稀释痰液，缓解痉挛，激素等药物治疗。
入院后低盐低脂饮食同时静点：抗生素，稀释痰液，缓解痉挛，激素等药物治疗。
【病例分析/讨论】
静点：头孢他啶：1.5g一天两次，左氧氟沙星100ml一天一次，甲强龙40mg一天两次，盐酸氨溴索：30mg一天两次，及雾化吸入治疗。
涂片上传病例标题
肺部感染
科室
呼吸内科
静点：头孢他啶：1.5g一天两次，左氧氟沙星100ml一天一次，甲强龙40mg一天两次，盐酸氨溴索：30mg一天两次，及雾化吸入治疗。
病例来源：爱爱医
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