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支气管炎咳嗽,胸痛3天1例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-16 15:36

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病例摘要

【基本信息】男,43岁,职工

【病案介绍】

主诉

男性,43岁,职工
主诉:咳嗽,胸痛3天。

现病史

患者自述3天前因受凉出现咳嗽声哑,伴胸痛3天,无憋喘及胸闷,无发热,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,在家口服药物治疗(具体不详),效果欠佳,今来我院就诊,查胸部ct:两侧支气管炎性改变。门诊以“支气管炎”收入院。患者自发病以来神志清,憋喘貌,饮食及睡眠欠佳,二便正常。

既往史

既往否认重大外伤及手术史,否认输血史,否认肝炎结核等传染病病史,否认药物食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:120/75mmHg
神志清,精神差,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,双侧耳廓无畸形,听力正常,乳突区无压痛,鼻外形正常,通气良好。口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,双侧呼吸动动度及触觉语颤均等,无胸膜摩擦感,叩成清音,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,无心包摩擦感,心界无扩大,心律80次/分,心音可,律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩呈鼓音,移动性浊音(—),肠鸣音正常存在。脊柱生理弯曲正常存在,无畸形及压痛,四肢活动自如,无红肿,四肢肌力及肌张力正常存在,**及外生殖器未查。肱二、三头肌反射、腹壁反射、膝跳反射、跟腱反射正常存在,巴彬斯基征、脑膜**征等病理反射未引出。

辅助检查

胸部ct:两侧支气管炎性改变

【诊治过程】

初步诊断

支气管炎

鉴别诊断

急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。

诊断结果

支气管炎

【其他】


【诊疗经过】 住院后给予二级护理,静点:左氧氟沙星,氨溴索,多索茶碱等药物治疗。
【病例分析/讨论】 根据患者入院后查体及,自述病史,结合胸部ct诊断明确,入院后给予静点抗生素治疗,一周后症状明显缓解出院。出院后嘱患者低盐低脂饮食,禁止吸烟喝酒

病例来源:爱爱医

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何****6 新手达人

版主说得好,很详细,顶一个