【病案介绍】
主诉
80岁，农民，女性，
主嗽,咳痰伴发热3天入院,
现病史
患者于入院前3天无明显诱因出现咳嗽，咳痰，为白色黏,不易咳出，伴胸闷、气短、乏力、寒颤、发热,当时体温39.0℃,无腹痛、尿急、尿痛,就诊于当地卫生院给予药物治疗,症状无缓解,为求进一步诊治遂来我院就诊,胸部示：双多发炎性改变,食管袋孔疝,故以“肺部感染”收入院。自发病以来精神饮食差,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化,
既往史
否认高血压、糖尿病及冠状动脉样硬化性心病史,否认肝炎,结核等传染性疾病,无外伤、手术及输血史,无药物及其他食物过敏史,预防接种史不评,系统回顾无特殊记载。
查体
查体:T36.50·℃.P,106次份分,R,20次/分、BP145/80mmHg·神清模糊,查体不合作,呼吸平稳,口唇无紫绀,颈软,甲状腺不大,两肺呼吸音粗,两肺可闻及干性音,心果不大,心律106次/分,律齐,心音低纯,各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾未触及,腹叩诊音,移动性浊音阴性,听诊肠呜音正常,双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
辅助检查
肺部ct示,双肺多发炎性改变,食管裂孔。
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