肺部感染、食管裂孔疝1例

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张元树外科-普通外科医师

更新时间：2018-07-31 09:56

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内科病例呼吸科病例 · 肺炎链球菌肺炎 · 糖尿病 · 高血压 · 肺脓肿 · 咳嗽

病例摘要

【基本信息】女，80岁，农民

【病案介绍】

主诉

80岁，农民，女性，

主嗽,咳痰伴发热3天入院,

现病史

患者于入院前3天无明显诱因出现咳嗽，咳痰，为白色黏,不易咳出，伴胸闷、气短、乏力、寒颤、发热,当时体温39.0℃,无腹痛、尿急、尿痛,就诊于当地卫生院给予药物治疗,症状无缓解,为求进一步诊治遂来我院就诊,胸部示：双多发炎性改变,食管袋孔疝,故以“肺部感染”收入院。自发病以来精神饮食差,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化,

既往史

否认高血压、糖尿病及冠状动脉样硬化性心病史,否认肝炎,结核等传染性疾病,无外伤、手术及输血史,无药物及其他食物过敏史,预防接种史不评,系统回顾无特殊记载。

查体

查体:T36.50·℃.P,106次份分,R,20次/分、BP145/80mmHg·神清模糊,查体不合作,呼吸平稳,口唇无紫绀,颈软,甲状腺不大,两肺呼吸音粗,两肺可闻及干性音,心果不大,心律106次/分,律齐,心音低纯,各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾未触及,腹叩诊音,移动性浊音阴性,听诊肠呜音正常,双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。

辅助检查

肺部ct示,双肺多发炎性改变,食管裂孔。

【诊治过程】

初步诊断

1.肺部感染2.食管裂孔疝

鉴别诊断

急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。

诊断结果

1.肺部感染2.食管裂孔疝

【其他】

【诊疗经过】
诊疗计划.给予内科Ⅱ极护理,暂禁食,.入院后进一步完善血常规、肝功、肾功、血糖,电解质等检查,检查结果回报后进一步调整治疗。向患者及其家属交代病情,其家属表示理解并签字配合治疗。

【病例分析/讨论】
给予静点：乳酸左氧氟沙星联合头孢他啶抗感染,盐酸溴已新祛,多索茶碱钠扩张支气管等治疗,入院后低盐低脂饮食，饮食以清淡食物为主。

病例来源：爱爱医

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