【病案介绍】
主诉
女性，71.岁，农民
主因：咳嗽伴喘息10余天入院。
现病史
患者于入院前10余天无明显诱因出现咳嗽,伴喘息、气短,无无明显咳痰,无发热、乏力,无胸痛、寒颤、盗汗,伴全身皮疹瘙痒,就诊于当地诊所给予药物(具体不详)治疗,症状无缓解,为求进一步诊治遂来我院就诊,查胸部CT示肺气肿·左肺上叶舌段钙化斑。故以“肺部感染”收入院。自发病以来精青神、饮食尚可,睡联可,大小便正常,近期体重无明显变化。
既往史
既往过敏性哮喘、肺气肿病史30余年,否认高血压、糖尿病病史,无手木外伤及输血史,对头孢关药物、丹参滴丸、安乃近、异丙嗪、硫酸镁还原型谷胱甘肽、阿司匹林肠溶片过敏。
查体
T：36.0℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：118/65mmHg
mHg神志清楚,查体合作,言语流利,全身皮肤无黄染,巩膜无黄染,全身散在皮疹,部分破溃,无渗出,以双下肢为甚,双侧瞳孔正大等圆,光反射灵敏,伸舌居中,颈无抵抗,颈部血管未闻及血管杂音,两肺呼吸音粗,可闻及干性啰音及少量哮鸣音。心律72次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软腹部无明显压痛,无反跳痛及肌紧张,腹部叩诊鼓音,未触及包块,肝脾未触及,移动性浊音阴性,墨菲氏征阳性,肝区无叩击痛,肠鸣音正常。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征均阴性。
辅助检查
胸部CT示肺气肿左肺上叶舌段钙化斑。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染·2.过敏性哮喘·3.肺气肿·4过敏性皮炎
鉴别诊断
急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。
诊断结果
1.肺部感染·2.过敏性哮喘·3.肺气肿·4过敏性皮炎
全部评论