摘要 病案介绍 诊治过程 其他
0
0
收藏
分享

脑梗死、颈椎病、腰椎间盘突出一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-31 10:11

关注
病例摘要

【基本信息】男,68岁,农民

【病案介绍】

主诉


男性,68岁,农民


主因:左上肢无力2天入院。

现病史


入院前2天,无明显诱因出现左上肢无力,持物易掉落,伴头部昏昏沉沉;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失无流涎,饮食无啥咳;无嗽、咳痰,无腹痛、腹污。为求诊治,来我院就诊测血压“131/96mmHg”,头颅IRI:右额软化灶;两侧侧脑室旁白质多发点片状缺血性改变:两侧筛突.左侧额突黏膜增厚。遂以“脑梗死”收入院,自本次发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。

既往史


既往颈椎病病史3年,有双上肢麻木感;腰椎间盘突出5年,双下肢活动障得;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:79次/分,R:20次/分,BP:131/96mmHg

发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律79次/分,节律规整,各瓣听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双側眼裂等大,无眼球震颤眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。左上肢、双下肢肌力Ⅳ级、右上肢肌力未见明显异常,四肢肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射如常。双侧ofm征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,kerng征阴性,Brudzinski征阴性。

辅助检查


头颅MRl右额软化灶;两侧侧脑室旁白质多发点片状缺血性改变;两侧筛窦、左侧额窦黏膜增厚。

【诊治过程】

初步诊断


1.脑梗死;2.颈椎病;3腰椎间盘突出

鉴别诊断


颅内占位性病变:颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢,颅内压增高症不太明显,ct可鉴别。

诊断结果


1.脑梗死;2.颈椎病;3腰椎间盘突出

【其他】


【诊疗经过】
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、血流变、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块扩张脑血管、减轻水肿、营养神经、活血化瘀、改善微循环及对症等治疗,密切观察病情变化

【病例分析/讨论】
入院后低盐低脂饮食同时静点:脑蛋白水解物60mg,一天一次,红花色素100mg一天一次,银杏叶提取物10ml一天一次。口服:阿司匹林:50mg一天一次。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表