【病案介绍】
主诉
男性，68岁，农民
主因:左上肢无力2天入院。
现病史
入院前2天,无明显诱因出现左上肢无力,持物易掉落,伴头部昏昏沉沉;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失无流涎,饮食无啥咳;无嗽、咳痰,无腹痛、腹污。为求诊治,来我院就诊测血压“131/96mmHg”,头颅IRI:右额软化灶;两侧侧脑室旁白质多发点片状缺血性改变:两侧筛突.左侧额突黏膜增厚。遂以“脑梗死”收入院,自本次发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。
既往史
既往颈椎病病史3年,有双上肢麻木感;腰椎间盘突出5年,双下肢活动障得;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：131/96mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律79次/分,节律规整,各瓣听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双側眼裂等大,无眼球震颤眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。左上肢、双下肢肌力Ⅳ级、右上肢肌力未见明显异常,四肢肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射如常。双侧ofm征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,kerng征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅MRl右额软化灶;两侧侧脑室旁白质多发点片状缺血性改变;两侧筛窦、左侧额窦黏膜增厚。
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