主诉

患儿，男，生后9天。
发现皮肤黄染减轻后复又加重4天。

现病史

患儿系第5胎，第2产，胎龄39周2天，在市级医院行剖宫产娩出，出生时体重4.10kg。无窒息史。出生时哭声响亮。羊水清，胎盘、脐带无异常。生后半小时开奶成功，给予配方奶喂养。生后10小时左右出现皮肤黄染，未予处理，其母血型为“O，RH-”，查溶血试验示：游离试验阳性；放散试验弱阳性。初步诊断“新生儿溶血症（ABO系统）、新生儿病理性黄疸、巨大儿”收住新生儿监护室治疗。入院后予谷胱甘肽保肝、茵栀黄颗粒、蓝光照射退黄，人免疫球蛋白、静脉营养等对症支持治疗4天，皮肤黄疸一度好转，经皮测黄疸14mg/dl，病情稳定出院。出院后予口服茵栀黄颗粒1/3包冲服，日3次巩固治疗，但近4天来，黄疸不降反升，再次到市级医院复诊，建议回当地医院继续住院治疗。乃转来我院就诊，被收入院治疗。发病以来，食欲可，无发热、无**、无发绀、无抽搐、无呼吸困难，二便可。未发现白陶土样便。

既往史

个人史、家族史无特殊。母孕期健康，孕5产2，第1胎有黄疸病史，诊断不详，曾住院治疗好转。孕2、3、4均因胚胎发育停止而终止妊娠。无糖尿病、肝病等病史，无家族性遗传病病史。

查体

入院查体：T36.5℃P120次／分R40次／分Wt4.0Kg男性患儿，新生儿貌，神志清，精神尚可。全身皮肤粘膜黄染、未见皮疹、出血点或紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟门平，张力中等，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳、鼻无异常。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双增殖体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。**及外生殖器正常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。余（-）。神经系统查体无异常。

辅助检查

经皮测黄疸：24.4mg/dl。血常规：WBC:16.6×10^9/LN:57.40%L21.90%Hb:200g/LPLT254×10^9/L；血型“A”型，RH+;CRP:4.2mg/l。

初步诊断

新生儿高胆红素血症，巨大儿。

鉴别诊断

本例曾在市级医院被诊断为新生儿溶血症（ABO系统），经系统治疗4天，皮肤黄染一度好转，出院后皮肤黄染再次加重，仍应首先考虑系病情波动进展，也不排除其它可能的潜在原因： 1.新生儿溶血症：在已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最为常见，Rh血型不合较少见。据研究，新生儿溶血症概率为：ABO溶血病占新生儿溶血病的85.3%，Rh溶血病占14.6%，MN（少见血型）溶血病占0.1%。Rh血型不合引起的新生儿溶血症在我国的发病率较低。通常是母亲为Rh阴性，胎儿为Rh阳性而血型不合，并引起溶血。鉴于其母血型为“O，RH-”，而本例患儿血型为：“A”型，RH+;本例也不能完全除外。 2.先天性非溶血性黄疸：①Gilbert综合征，为常染色体显性遗传病，肝细胞对间接胆红素的摄取和运转功能不足，Y和Z连接蛋白功能低下，不能将间接胆红素运送到光面内质网，从而引起Gilbert综合征。患者可无症状，黄疸可因感染、劳累、酗酒而加重，可出现乏力、纳差、肝区不适等症状，肝穿刺无异常，可能有点脂肪变。电镜光面内质网可增大增多。尿胆原不增多，尿胆红素(一)。胆囊造影良好。血中总胆汁酸正常，治疗可用苯**钠30mg日3次。本例无家族史遗传史，缺乏上述特点，可以排除；②先天性非溶血性黄疸(直接II型)：亦称Roter综合症。由于肝细胞的摄取(间接胆红素)和将结合胆红素排泌到胆管的作用有先天性障碍，导致间接和直接胆红素增高。但多不超200μmol/L，间接胆红素约占1/3，直接胆红素中40%不是胆红素葡萄糖醛酸酯，而是其他结合胆红素(如与硫酸结合的胆红素)，血清总胆汁可中度增高，BSP排泄缓慢，但口服胆囊造影剂胆囊显影良好。本例曾在市级医院检查未发现上述特征，可以排除。 3.先天性葡萄醛酸转换酶缺乏症：亦称Crigler-Najiar综合症。间接胆红素不能经结合变为直接胆红素，故血中堆积大量间接胆红素，可进入脑细胞引起核黄疸，引起角弓反张，肌肉强直。血胆红素可高达400-800μmol/L多死于婴儿期。本例一般情况良好，且无家族性遗传病史，可初步排除。 4.婴儿肝炎综合征简称婴肝征，为儿科常见病。是指一组于婴儿期（（包括新生）起病、伴有黄疸、病理性肝脏体征和血清丙氨酸转氨酶增高的临床症候群。以肝内病变为主，病因复杂，预后悬殊。如能查出病因，明确诊断，就不再称婴肝征。 5.家族性肝内胆汁郁滞黄疸：亦称Byler病，肝细胞将直直接胆红素和胆汁酸排泌到毛细胞胆管中的功能障碍，导致血清中直接胆红素增高。肝细胞中有淤胆，毛细胆管中有胆栓，汇管区有淋巴细胞浸润，偶见肝细胞点状坏死和纤维化。本例虽无家族性遗传病史，但未能完全排除，有待入院后进一步观察。

诊断结果

新生儿溶血症，新生儿病理性黄疸，巨大儿

【诊疗经过】 予谷胱甘肽保肝、蓝光照射退黄，静脉营养等对症支持治疗，同时，继续茵栀黄颗粒口服，1/3包，tid，加用苯**30mg/次，q8h。
【病例分析/讨论】 新生儿溶血症是由于母、子血型不合引起的同族免疫性溶血，即母亲与胎儿之间产生抗原抗体反应，造成胎儿红细胞被破坏，引起的同种被动免疫性疾病。如上所述，在已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最为常见，Rh血型不合较少见。据研究，新生儿溶血症概率为：ABO溶血病占新生儿溶血病的85.3%，Rh溶血病占14.6%，MN（少见血型）溶血病占0.1%。 新生儿溶血病以ABO血型不合最常见，40%-50%的ABO溶血病发生在第一胎，分娩次数越多，发病率越高，且一次比一次严重。其原因是：O型母亲在第一胎妊娠前，已受到自然界A型或B型物质（某些植物、寄生虫、伤寒疫苗等）的**，产生抗A或抗B抗体（IgG）。但是，在母子ABO血型不合中，并不是所有新生儿都会发病，仅1/5发生ABO溶血病，其原因为：①胎儿红细胞抗原性强弱不同，导致抗体产生量的多少各异；②除红细胞外，A或B抗原存在于许多其他组织，只有少量通过胎盘的抗体和胎儿红细胞结合，其余的被组织或血浆中的可溶性的A或B物质吸收。 Rh血型不合引起的新生儿溶血症在我国的发病率较低。通常是母亲为Rh阴性，胎儿为Rh阳性而血型不合，并引起溶血。当临床上病情波动，难以用ABO溶血病解释时，应该考虑Rh血型不合溶血症的可能。