主诉

男性，61岁，已婚，汉族，退休。
结肠癌术后17年，周身不适3小时。

现病史

患者缘于2009年行结肠癌手术(具体不详),术后行8周期化疗(奥沙利铂+卡培他滨,具体不详),后2013因结肠癌再次行手术治疗,术后予以静脉化疗(伊立替康+亚叶钙 +氟尿嘧啶,具体剂量及用药时间不详),2014-4患者发现肝转移,给予贝伐单抗输注,后于2015-4发现肺转移胸膜转移恶性胸腔积液,曾予以胸腔灌注化疗(具体不详),并间断子以对症支持治疗。入院前3小时,患者因周身不适应用**注射液后岀现轻度呼吸抑制,持续时间约20秒,发作时呼之不应,伴大汗,后呼吸抑制症状逐浙缓解,意识转清,今日患者为进一步诊治***。

既往史

既住高血压病史20余年,血压最高220/100mmHg,平素口服硝苯地平控释片,血压控制尚可,否认“糖尿病、冠心病”病史,无“肝炎、结核、疟疾”等病史及接触史,有输 血史,无外伤史,无已知药物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊

查体

T：36℃，P：86次/分，R：22次/分，BP：100/70mmHg
神志清晰,应答准确,恶液质,周身浅表淋巴结未触及,双下肺呼吸音低,可闻及散在啰音,心律86次/分,律齐,各膜听诊区末闻及明显杂音,腹部凹陷,右侧中腹可见结肠造瘘口,外覆盖造瘘袋,内可见暗黄色稀便,量少,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,双下肢水肿。

辅助检查

血常规:WBC15.63×10~9/L,N91.19%, RBC3.47×10~12/L,Hb96g/L,PLT301×10个9/L,NEU#14.3×10へ9/L;凝血四项:PT14.80S、PT%63.30%、PT-R1.29、APTT33.3S、FIB5.14g/L；BNP 163.0pg/ml；心肌三项:CKMB25.9ng/ml、MYO298ng/ml；大生化:ALT48U/L、AST171U/L、TBIL30umol/L、DBIL26.5umol/L、AKP1168U/L、GGT587U/L、TBA 36.0umol/L、ADA31.10U/L、PA51mg/L、CHE2967U/L、P2.12mmol/L、CREA214umol/L、UA907umol/L、BUN17.70mmol/L、β2-MG10.9mg/L、GLU10.20mmol/L、TG2.77mmol/L、LDLC10.52mmol/L、CK292U/L、CK-MB446.9U/L、α-HBD2429U/L、LDH3147U/L、K5.4mmol/L、Na135mmol/L、Cl89mmol/L,余基本正常。心电图：窦性心律，T波改变。

初步诊断

1结肠术后肝转移肺转移双侧胸膜转移双侧胸腔积液 2.肺部感染 3.高血压病3级(极高危）

鉴别诊断

根据①结肠癌术后病史②术后化疗史③既往辅助检查提示肝转移肺转移胸膜转移恶性胸腔积液。诊断明确。

诊断结果

1.结肠癌术后 肝转移 肺转移 双侧胸膜转移 双侧胸腔积液 2.呼吸循环衰竭 3.肺部感染 4.电解质紊乱 高钾血症 低钠血症 低氯血症 低钙血定 5.高血压病3级(极高危)

【诊疗经过】 入院后给予复方苦参注射液中药辅助抗肿瘤、哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、盐酸氨溴索祛痰、二羟丙茶碱平喘、脾多肽注射液提升免疫力、纠正电解质紊乱、氨基酸营养支持等药物输注,患者病情逐渐恶化,于2016-07-20晨起患者呈昏迷状,呼之不应,09:55患者突发血氧饱和度下降,波动于76-89%,血压波动于85-90/54-56mmHg,瞳孔直径3mm,对光反射及压眶反射迟钝,立即予以尼可米、洛贝林入液静点兴奋呼吸,并多巴胺入液静点维持血压,19:20患者由昏迷状态转为谵妄状态,双侧瞳孔散大,直径约4mm,对光反射迟钝,测血压105/55mmHg,心律90次/分,血压饱和度波动在98-99%,21:35患者意识转清,反应稍迟钝,能准确回答可题,生命体征平稳,22:10患者血压再次出现下降,测血压77/59mmHg，神清,能准确回题。双侧瞳孔直径约4mm,对光反射稍迟钝,血氧饱和度波动在81-98%之间,给予5%葡萄糖注射液250m+多巴胺注射液200mg静点后血压升至105/66mmHg。 2016-07-2119:20患者再次出现呼吸暂停,意识不清,查体:瞳孔散在固定,直径约5mm,对光及压眶反射迟钝,心电监测示:心律33次/分,血压及血氧饱和度测不到,立即予以肾上腺素、阿托品、多巴胺注射液静推提升心律、血压,并予以**及洛贝林注射液静推兴奋呼吸,同时予以呼吸**、多巴胺入液静点提升血压及血氧饱和度,间断予以吸氧,患者应用药物后心电监测示:P123次/分,血压波动于120-170/58-60mmHg,并呈逐浙下降趋势,血氧饱和度(面罩吸氧8L/分)波动于88-92%,20:15患者意识转清,反应迟,可简单应答,心电监测:心律121次/分,血压116/68mmHg,血氧饱和度波动于90-96%。后仅仅一组呼吸**多巴胺液静点。2016-07-23,患者于20:47血压测不到,心律降至30次/分,给予多巴胺注射液、肾上腺素注射液、阿托品注射液各1支静推,患者呼吸表浅,8次/分,给予**注射液、洛贝林注射液各1支静推,20:49测血压60/40mmHg,向患者家属交待病后患者家属只要求予以药物抢救治疗,拒绝气管插管等进一步抢救措施。21:00测血压78/39mmHg,心律56次/分,继续给予多巴胺注射液100mg入多巴组液静点,21:02者血压再次降至69/36mmHg,呼吸9次/分,心律41次/分,再次给予**注射液、洛贝林注射液、肾上腺素注射液、阿托品注射液各1支静推,调快多巴胺注射液滴速,后患者家属拒绝继续抢放治疗,21:25患者呼吸心跳停止,大动脉搏动消失,心电图呈直线,患者临床死亡。
【病例分析/讨论】 结肠癌患者多发脏器转移，患者后期因为疼痛应用**类药物，需要注意用药期间的效果评估以及副作用的观察和控制，避免中毒情况出现。